Фіксують шини з дроту. Щелепно-лицьове протезування. Слово «ортопедія» походить від грецького orthos прямий і paidevo утворювати, тренувати, так що під, ортопедії. Лікування переломів тіла нижньої щелепи з беззубими отломками

Кільцеві шини.

Велика поверхня контакту кільцевих шин з зубами забезпечує хорошу стабільність шини. Крім того, не покрита шиною жувальна поверхню зубів дає можливість контролювати співвідношення зубних рядів в прикусі. Через те, що виготовлення якісних кільцевих шин дуже занадто багато, останнім часом, в лікувальних установах їх використовують для фіксації щелеп при комплексному хірургічно-ортопедичному лікуванні важких форм аномалій прикусу (прогенії, відкритого прикусу). Для лікування хворих з травматичними ушкодженнями щелеп кільцеві шини застосовуються рідше. розрізняють стандартні і індивідуальні кільцеві шини. До стандартних відносяться апарати або дуги Шредера і Енгл. Індивідуально виготовлені шини складаються з кілець і дуг, припаяних до кілець. До дуг при необхідності припаюють відгалуження або гачки для межчелюстного скріплення. Кільця бувають паяні або штамповані. Кільцева шіна- конструкція тимчасова, тому шліфування зубів, навіть в області контактних пунктів, неприпустима. При тісних міжзубних контактах, сепарацію зубів проводять консервативними методами (гумовими смужками або лігатурної дротом).

Паяні шини.

Паяна стрижнева (балочна) шина Лімберга.

Показання до застосування: лікування переломів щелеп з низькими клінічними коронками зубів, недостатнім їх кількістю, і при рухливості зубів. При необхідності коронки в цій шині замінюють кільцями або перетворюють на кільця коронки, спилюючи їх жувальну поверхню. Коли необхідно міжщелепного витягнення, то до стержнів припаюють дротові відростки-гачки - стрижні довжиною 3-4 мм, а шину на нижню щелепу виготовляють з двох частин відповідно уламків. Після того, як відламки будуть репоніровать, з нижньої щелепи отримують відбиток, на отриманої моделі споюють обидві частини шини, роблячи її одночелюстной. Іноді до щічної поверхні коронок (кілець) додатково припаюють прямокутної або овальної форми гільзи-трубки для Позаротовий важелів.

Суцільнолиті шини.

Показання до застосування: використовують при переломах нижньої щелепи без зміщення уламків або незначною їх репозиції в межах зубного ряду, коли зуби на уламка розміщені паралельно (без нахилу). При наявності нахилу зубів використовують розбірні суцільнолиті шини. Ці шини знімні, тому можлива їх додаткова фіксація цементом, спеціальним клеєм.

Многозвеньевая цільнолита шина з лицьовими дугами. Фіксується до ортопедичної шапочці за допомогою пов'язок (гумових тяг).

Показання до застосування: лікування переломів верхньої щелепи з достатньою кількістю стійких зубів на уламка.

Капповие шини.

розрізняють пластмассовиеі металеві капповие шини , останні діляться на штамповані і литі.

Пластмасові капповие шини лабораторного виготовлення.

Виготовляються з пластмаси гарячого затвердіння. Відрізняються високими естетичними якостями. Однак через еластичності і крихкості пластмаси їх не використовують для фіксації щелеп при повних переломах.

Показання до застосування: вивихи зубів, переломи альвеолярного відростка, лікування переломів нижньої щелепи у дітей до 3-х років. На той випадок, якщо виникне потреба в депульпації зуба, в капи до фіксації створюють отвір з урахуванням кращого доступу до пульповой камері. Фіксація капи на зубах цементом або швидко твердне пластмасою. Каппу надягають потерпілому на 4-6 тижнів разом з підборіддя пращ.

Металеві капповие шини.

Показання до застосування: фіксація фрагментів щелепи при операціях кісткової пластики, переломи нижньої щелепи в межах зубного ряду для одночелюстной фіксації. Шинування металевими каппами можливо тільки у хворих, які не мають захворювань пародонту, з повними зубними рядами або з наявністю невеликих дефектів. Доцільно їх застосування при переломах щелеп у хворих, що мають спільні захворювання (туберкульоз), коли необхідно посилене харчування.

Шини Курляндського В.Ю.для внутрішньоротової іммобілізації при переломах нижньої щелепи (Фіксація: а) квадратними, б) круглими трубками).

Кожен апарат складається з кап, до яких, з вестибулярної сторони, припаюють важелі з замком: кожен важіль припаивается таким чином, щоб середина замку збігалася з серединою нижньої щелепи. При розкритті замку вийде, що до кожної капи, що накладається на зуби кожного фрагмента, буде припаяна різної довжини металева пластинка, що зрівнює довжину плечей обох уламків. Таким чином, апаратом вдається і репоніровать і иммобилизировать відламки.

Металеві штамповані капи.

Показання до застосування: використовують при необхідності жорсткої фіксації уламків на тривалий період (при множинних переломах, переломах нижньої щелепи з утворенням дефекту). Каппа може бути відштампованих з окремих ланок на 3-5 зубів з подальшим паянням ланок в одну капу. Для збільшення жорсткості, до капи з одного боку, частіше з оральної, припаюють дротяну дугу.

Зубонадесневие шини.

Зубонадесневая шина Вебера.

Автор виготовляв шину з каучуку, в даний час її виготовляють з акрилових пластмас, гарячого затвердіння - в лабораторних умовах, і холодного затвердіння - в клініці. В останньому випадку слизову оболонку альвеолярного відростка змащують вазеліном, щоб уникнути хімічного опіку мономером. Використовують при повному зубному ряді або часткової втрати зубів. При наявності дефекту зубного ряду на шину можна приварити штучні зуби, тим самим, відновлюючи його безперервність. Тоді шина Вебера не тільки фіксує відламки, а й виконує роль заміщує протеза, а також запобігає розхитування зубів. До її недоліків відноситься те, що вона не утримує фрагменти від вертикального зсуву, трудомістке накладення і виникає з часом рухливість. Тому останнім часом відмовилися від її застосування.

Показання до застосування:

1) перелом (тріщина) без зміщення уламків щелеп;

2) при переломах з незначним зміщенням уламків, якщо після репозиції вони не повертаються в попереднє положення;

3) при доліковуванні переломів, після зняття двучелюстних апарату, коли відбулася консолідація уламків, але кісткова мозоль ще не надійна;

4) при недостатньому для фіксації назубних шин кількості зубів;

5) при рухливості залишилися на уламка зубах.

6) при використанні методу навколишнього шва при переломах нижньої щелепи, до шини Вебера фіксують відламки капроновими або дротяними лігатурами.

Зубонадесневая шина Вебера з похилою площиною.

Показання до застосування:

1) застосовують для іммобілізації і попередження бічного зміщення відламків при переломах нижньої щелепи за межами зубного ряду, переломі гілки або суглобового відростка за рахунок упору похилій площині в вестибулярну поверхню зубів-антагоністів верхньої щелепи;

2) крім того, шину Вебера використовують при значних дефектах нижньої щелепи в результаті травматичного остеомієліту, вогнепального поранення або після операцій резекції нижньої щелепи з приводу пухлини.

Шина накладається на термін 2-3 міс. Накладення шини може призвести до ліквідації вираженого бічного зміщення нижньої щелепи після зняття шини.

Зубонадесневая шина Вебера з позаротовими стрижнями.

показання: лікування переломів верхньої щелепи зі зміщенням уламків донизу при непошкодженій нижньої щелепи.

Зубонадесневая шина М.М. Ванкевич.

Показання до застосування: 1) при лікуванні переломів нижньої щелепи зі значними дефектами в передньому ділянці, для попередження зміщення уламків вперед, вгору і всередину, за рахунок упору похилих площин в передні краю гілок або в альвеолярну частину бічних відділів тіла; 2) при лікуванні переломів нижньої щелепи з беззубими альвеолярними відростками або з відсутністю великої кількості зубів. 3) при кістковій пластиці нижньої щелепи для утримання кісткових трансплантатів.

Шина М.М.Ванкевіч також може застосовуватися при ортопедичному лікуванні переломів беззубою нижньої щелепи для репонірованія уламків, змістилися в трансверзальном напрямку. З цією метою вертикальні відростки апарату коригують за допомогою пластмаси холодного затвердіння або за допомогою Стенс, з подальшим заміщенням його на пластмасу. Сформовані таким чином валики тиснуть на відламки і поступово розводять їх назовні. До недоліків шини М.М. Ванкевич відноситься її громіздкість і неможливість використання при обмеженні відкривання рота.

Шина М.М.Ванкевіч в модифікації А.І.Степанова

В даному апараті верхньощелепної базис заміщений металевою дугою, як у бюгельного протеза, що робить апарат легше і зручніше, прискорює адаптацію, підвищує гігієнічність, не змінює вкусоощущеніе.

Показання до застосування: ті ж, що і для шини М.М.Ванкевіч. Обидва апарати використовуються в поєднанні з підборіддя пращ.

Надесневие шини.

Шина Порта.

Показання до застосування: застосовується при переломах беззубою нижньої щелепи без зміщення уламків, відсутності у хворого знімних зубних протезів і зубів на верхній щелепі. Необхідна умова - безперешкодне відкривання рота.

Шина Гуннінга (роз'ємна)

Показання до застосування: застосовується при переломах щелеп в разі повної адентії або при наявності 1-2 зубів, коли має місце обмежене відкривання рота (посттравматична контрактура, захворювання СНЩС, при накладених швах в області губ або щік).

Обидві шини використовують як іммобілізірующую апарату тільки в поєднанні з носінням підборіддя пращевидной пов'язки. Шини мають передньому відділі отвір для годування.

Шина Лімберга.

Показання до застосування: лікування переломів нижньої щелепи при повній адентії і утрудненому відкриванні рота.

Шина Лімберга в модифікації гуртківців кафедри ортопедичної стоматології ХДМУ: Як замки використовуються заготовки (гільзи) для металевих штампованих коронок.

Апарат А.М.Рарога.

Показання до застосування: для лікування переломів беззубих щелеп. Виготовляється з дроту, шляхом згинання горизонтальних петель, розташованих поперек беззубих альвеолярних відростків. Петлі ці, надіті на обидві сторони щелепи, з'єднують дугою і мають у своєму розпорядженні на обох сторонах. Апарат тримається в силу пружності дроту. Він не дає уламків зміщуватися і не позбавляє можливості хворого вільно відкривати рот. Недоліком таких шин є вдавлення їх в слизову оболонку альвеолярного відростка і утворення пролежнів. Для запобігання слизової оболонки від травми Н.І. Міхельсон рекомендує підкладати під дріт чорну гутаперчу, яка дозволяє хворому без шкоди для нього користування апаратами протягом 12-14 днів.

На кафедрі ортопедичної стоматології ХДМУ запропоновано для виготовлення знімних надесневих шин на етапі отримання відбитків використовувати альгінатний відбитковою матеріал Стомальгін-04 з поліпшеними клініко-технологічними властивостями.

Слово «ортопедія» походить від грецького orthos прямий і paidevo утворювати, тренувати, так що під, ортопедії в точному сенсі треба мати на увазі виправлення викривлень різних частин тіла. Щелепно-лицьова ортопедія є розділом загальної ортопедії і займається виправленням і заміщенням дефектів при всякого роду порушеннях твердих і м'яких тканин в області щелеп і обличчя.

Порушення вроджені придбані (До вроджених дефектів відносяться: (Придбані порушення виникають в результаті: ущелини твердого та м'якого піднебіння 1 перенесених хвороб (сифіліс, вовчак) і верхньої губи.) 2 травми (виробничої або побутової) 3 оперативних втручань з приводу різних запальних процесів, пухлин і т. п. Відповідно кожному з перерахованих випадків види протезів та способи їх виготовлення будуть різними.

Лікування переломів має на меті: - відновлення анатомічної цілісності особи - повноцінної функції постраждалих органів. Це вирішується репозицією уламків в правильне положення і утриманням їх у такому стані до заживання перелому. Основним методом лікування переломів щелеп в даний час є ортопедичний, який передбачає вирішення лікувальних завдань за допомогою шин-апаратів.

Фіксуючі апарати: За способом фіксації Знімні незнімної (зубодесневиє шини) (капи, дротові шини, ковпачки) За місцем фіксації Внутрішньоротові Позаротові (шина Васильєва, капи, (подбородочная праща, апарати скоби) Рудько, Збаржа і ін.)

Фіксуючі апарати: При переломі щелеп кісткові уламки зазвичай зміщуються. Щоб створити умови для найбільш швидкого і правильного зрощення кістки, потрібно фіксація уламків (іммобілізація). Це досягається шляхом застосування спеціальних фіксуючих апаратів. подбородочная праща Перша допомога при переломі щелепи полягає в накладенні фіксуючої пов'язки.

Фіксуючі апарати: Надалі такі пов'язки замінюють дротяними шинами або більш стійкими апаратами, виготовленими в лабораторії. а) шина-скоба б) лігатурне зв'язування 1) гладка шина-скоба 2) гладка шина з розпіркою При переломі нижньої щелепи можна тимчасово фіксувати відламки, зв'язавши лигатурой зуби-антагоністи верхньої і нижньої щелепи. До цієї пов'язці корисно додати фіксацію нижньої щелепи підборіддя пращею, щоб прив'язані зуби не розхитувалися внаслідок тяжкості уламків. Для цієї мети придатна подбородочная праща 3. Н. Помаранчевої-Урбанської. Міжщелепний зв'язування

Фіксуючі апарати: При переломі верхньої щелепи необхідно зміцнити її уламки апаратом, фіксованим допомогою головного шапочки. При наданні першої допомоги можна використовувати для цієї мети звичайну фанерну дощечку прибинтувати її до голови. Є стандартні металеві шини-ложки з позаротовими відростками, що закріплюються на ортопедичної шапочці.

Фіксуючі апарати: Пластинковий зубодесневая шина Вебера. Етапи виготовлення: 1) отримання гіпсової моделі щелепи 2) створення дротяного каркаса. (Каркас згинають з ортодонтичного дроту товщиною 0,8 мм. Він охоплює зубний ряд у вигляді дуги з вестибулярної і язикової (піднебінної) поверхні. До каркасу припаюють з'єднувальні поперечини оклюзійні накладки (по 23 на кожній стороні), які повинні розташовуватися на контактних пунктах зубів . Дротяні деталі каркаса споюють між собою, створюючи єдину конструкцію.) 3) моделювання шини воском. Готовий каркас поміщають на модель щелепи і з воску моделюють базис шини. 4) заміна воскової репродукції шини на пластмасу. 5) пакування, полімеризація, обробка та полірування (проводять за правилами створення знімних зубних протезів)

Репоніруют апарати: Якщо відламки кісток не були своєчасно фіксовані і відбувся зсув, то їх встановлюють в правильне положення за допомогою репозиції і репоніруют апаратів. Вони розвивають певне зусилля, що діє на відламки протягом як малого, так і тривалого часу.

Репоніруют апарати: Шина «Ванкевич» Являє собою резонуючий апарат, який складається із пластмасової зубодесневой шини з двома площинами, що відходять від піднебінної поверхні шини до язикової поверхні нижніх молярів або беззубого альвеолярного гребеня. Етапи виготовлення: 1) отримання гіпсових моделей верхньої і нижньої щелепи; 2) створення на гіпсових моделях щелеп воскових базисів з прікусних (оклюзійними) валиками 3) гіпсування моделей щелеп в артикуляторі після визначення центрального співвідношення в порожнині рота 4) створення каркаса і моделювання шини з воску. Висота площин визначається ступенем відкривання рота. Площині готують зі складених удвічі смужок воску висотою 2,53,0 см, так як при відкриванні рота вони повинні зберігати контакт із зубами або з беззубими альвеолярними частинами; 5) в подальшому технологічний процес (гіпсування, пакування, полімеризація, обробка та полірування) проводять за правилами створення знімних протезів.

Репоніруют апарати: Апарат Катца Апарат складається з двох назубних шин, укріплених за допомогою кілець на зубах уламків нижньої щелепи. На шєєчной поверхні кожної шини припаяна чотирикутна трубка діаметром 1,53 мм і довжиною 15 см. Вільні кінці стрижнів, що виходять з порожнини рота назовні, утворюють петлю, що огинає кут рота, і другу петлю, спрямовану в протилежну сторону. Позаротові стрижні розташовуються один над одним. Для розведення уламків в сторони кінці стрижнів розсовують на деяку відстань і пов'язують лигатурой. Завдяки пружності стрижнів досягається переміщення уламків.

Репоніруют апарати: Апарат Шура Застосовується при двосторонньому переломі верхньої щелепи і обмеженою рухливості уламків. Апарат складається з гіпсової шапочки, до якої гіпсом кріпляться два вертикальних стрижня довжиною 150 мм, єдиної паяної шини на верхню щелепу, з опорними коронками на ікла і перші моляри з обох сторін. До шині зі щічної поверхні в області першого моляра припаюють плоскі або овальні трубки для двох Позаротовий стрижнів. Етапи виготовлення: 1) отримання гіпсових моделей 2) створення опорних елементів, в якості яких використовують ортодонтичні коронки 3) після перевірки опорних елементів лікар знімає відбиток разом з ними, за яким технік лаборант отримує гіпсову модель щелепи. На неї переходять опорні елементи; 4) підготовка опорних елементів до паяння. На гіпсовій моделі щелепи з вестибулярної сторони коронок липким воском прикріплюють горизонтальні трубки; 5) паяння опорних елементів з трубками 6) звільнення від гіпсу, відбілювання і полірування елементів каркасу 7) отримання Позаротовий стрижнів. Стрижні з нержавіючої сталі товщиною 34 мм вигинають таким чином, щоб вони легко входили в горизонтальні трубки коронок, потім виходили близько кутів рота назовні і паралельно оклюзійної площини прямували під прямим кутом вгору до скроневої області;

Репоніруют апарати: Апарат Курляндського Цей апарат складається з кап, на щічної поверхні яких припаяні подвійні трубки, і з відповідних стерженьков. Етапи виготовлення: Знімають зліпки зубів з кожного уламка і за отриманими моделям готують капи з нержавіючої сталі на групу зубів (окремо для одного і іншого уламка). Після припасування кап в роті повторно знімають зліпки разом з каппами з пошкодженої щелепи і з протилежного верхньої щелепи. Отриману модель нижньої щелепи розпилюють в області перелому на дві частини. Розпиляні частини моделі складають з моделлю верхньої щелепи по оклюзійним поверхнях зубів верхньої і нижньої щелепи в положенні прикусу, склеюють їх і загіпсовують в оклюдатор. До обох капи з боку передодня рота припаюють здвоєні трубки в горизонтальному напрямку і до них пріпасовивается стерженьки. Потім трубки розпилюють між каппами, які цементують в роті. Після насильницької репозиції відламків, щелепи або витягнення гумовими кільцями їх положення закріплюють за допомогою стерженьков і трубочок, припаяних до Каппа.

Вже у Гіппократа і Цельса зустрічаються вказівки па фіксацію відламків щелепи при її пошкодженні. Гіппократ застосовував досить примітивний апарат, що складається з двох ременів: один фіксував пошкоджену нижню щелепу в передньо-задньому напрямку, інший - від підборіддя до голови. Цельс за допомогою шнурка з волосся зміцнював відламки нижньої щелепи за зуби, що стоять по обидві сторони лінії перелому. В наприкінці XVIII століття Рютенік і в 1806 р Е. О. Мухін запропонували «шину-подчелюстпік» для фіксації уламків нижньої щелепи. Жорстку подбородочную пращу з гіпсовою пов'язкою для лікування переломів нижньої щелепи вперше застосував засновник військово-польової хірургії великий російський хірург М. І. Пирогов. Він же запропонував поїльник для харчування поранених з щелепно-лицьовими пошкодженнями.

Під час франко-прусської війни (1870-1871) набули поширення пластинчасті шини у вигляді базису, прикріпленого до зубів верхньої і нижньої щелепи, з накусочной валиками з каучуку і металу (олово), в яких для прийому їжі був отвір в області переднього відділу ( апарати Гунінга - Порта). Останнє використовувалося для закріплення відламків беззубої нижньої щелепи. Крім цих апаратів, хворим для підтримки уламків щелепи накладали жорстку підборіддя пращу, закріплюючи її на голові. Ці апарати, досить складні по конструкції, могли бути виготовлені індивідуально по відбитках верхньої і нижньої щелепи пораненого в спеціальних зубопротезних лабораторіях і тому застосовувалися переважно в тилових лікувальних установах. Таким чином, до кінця XIX століття військово-польового шинирования еше не було і допомогу при щелепно-лицевих пораненнях надавали з великим запізненням.

У першій половині XIX века.бил запропонований спосіб закріплення уламків нижньої щелепи за допомогою кісткового шва (Роджерс). Кістковий шов при переломах нижньої щелепи застосовували також під час російсько-японської війни. Однак в той час кістковий шов себе не виправдовував зважаючи на складність його застосування, а головне подальших ускладнень, пов'язаних з відсутністю антибіотиків (розвиток остеомієліту щелепи, повторне зміщення відламків і деформація прикусу). В даний час кістковий шов вдосконалений і знаходить широке застосування.

Видатний хірург Ю. К. Шимановський (1857), відкидаючи кістковий шов, поєднував гіпсову пов'язку в області підборіддя з внутрішньоротової «паличної шиною» для іммобілізації відламків щелепи. Подальше вдосконалення підборіддя пращі було здійснено російськими хірургами: А. А. Бальзаманов запропонував металеву пращу, а І. Г, Карпінський - гумову.

Наступним етапом розвитку методів фіксації уламків щелепи є назубних шини. Вони сприяли розробці способів ранньої іммобілізації уламків щелепи у фронтових військово-санітарних установах. З 90-х років минулого століття російські хірурги і зубні лікарі (М. І. Ростовцев, Б. І. Кузьмін та ін.) Використовували назубні шини для закрелленія уламків щелепи.

Дротові шини знайшли широке застосування під час першої світової війни і зайняли міцне місце, витіснивши надалі пластинкові шини при лікуванні вогнепальних поранень щелеп. У Росії алюмінієві дротові шини були введені в практику під час першої світової війни С. С. Тігерштедта (1916). Завдяки м'якості алюмінію дротяну дугу легко можна вигнути то зубній дузі у вигляді одно- і двухчелюстной шини з міжщелепний фіксацією відламків щелепи за допомогою гумових кілець. Ці шини виявилися раціональними у військово-польовій обстановці. Вони не вимагають спеціального зубопротезного обладнання та допоміжного персоналу, тому завоювали загальне визнання і з невеликими змінами застосовуються в даний час.

В першу світову війну в російській армії санітарна служба була організована погано, причому особливо страждало обслуговування поранених в щелепно-лицьову область. Так, в організований Г. І. Вільга в 1915 р щелепно-лицевої госпіталь в Москві поранені прибували пізно, іноді через 2-6 міс після поранення, без належного закріплення уламків щелепи. Внаслідок цього подовжувалися терміни лікування і виникали стійкі деформації з порушенням функції жувального апарату.

Після Великої Жовтневої соціалістичної революції всі недоліки організації санітарної служби поступово були усунені. В даний час в Радянському Союзі створено хороші щелепно-лицьові стаціонари і клініки. Вироблена струнка доктрина організації санітарної служби в радянської Армії на етапах медичної евакуації поранених, в тому числі в щелепно-лицьову область.

Під час Великої Вітчизняної війни радянські стоматологи значно підвищили якість лікування поранених в щелепно-лицьову область. Медична допомога надавалася їм на всіх етапах евакуації починаючи з військового району. В армійських і фронтових районах були розгорнуті спеціалізовані госпіталі або щелепно-лицьові відділення. Такі ж спеціалізовані госпіталі були розгорнуті в тилових районах для поранених, які потребують більш тривалому лікуванні. Одночасно з поліпшенням організації санітарної служби були значно вдосконалені методи ортопедичного лікування переломів щелеп. Все це зіграло велику роль в результатах лікування щелепно-лицевих поранень. Так, за даними Д. А. Ентіна і В. Д. Кабакова, число повністю вилікуваних поранених з пошкодженням особи і щелепи склало 85,1%, а з ізольованим ушкодженням м'яких тканин обличчя - 95,5%, тоді як в першу світову війну (1914-1918) 41% поранених в щелепно-лицьову область звільнені з армії за інвалідністю.

Класифікація перломов щелеп

Деякі автори в основу класифікації переломів щелеп кладуть локалізацію перелому по лініях, відповідних місць найбільш слабкого опору кістки, і ставлення ліній переломів до особовим скелету і черепу.

І. Г. Лукомський ділить переломи верхньої щелепи на три групи в залежності від локалізації і тяжкості клінічного лікування:

1) перелом альвеолярного відростка;

2) перелом суборбітальний на рівні носа і гайморових пазух;

3) перелом орбітальний, або суббазальний, на рівні носових кісток, орбіти і основної кістки черепа.

За локалізацією дана класифікація відповідає тим зонам, де найчастіше виникають переломи верхньої щелепи. Найбільш важко протікають переломи верхньої щелепи, що супроводжуються переломом, відривом носових кісток і основи черепа. Ці переломи іноді закапчівается смертю. Слід зазначити, що переломи верхньої щелепи зустрічаються не тільки в типових місцях. Дуже часто один тип перелому поєднується з іншим.

Д. А. Ентін ділить неогіестрельние переломи нижньої щелепи по їх локалізації на серединні, ментальні (бічні), ангулярного (кутові) і цервікальні (шеечние). Порівняно рідко спостерігається ізольований перелом вінцевого відростка. (Рис. 226).

Д. А. Ентін і Б. Д. Кабаков рекомендують більш детальну класифікацію переломів щелеп, що складається з двох основних груп: вогнепальних і невогнепальних пошкоджень. У свою чергу вогнепальні пошкодження діляться на чотири групи:

1) за характером пошкодження (наскрізні, сліпі, дотичні, поодинокі, множинні, проникаючі і не проникають в порожнину рота і носа, ізольовані з пошкодженням і без пошкодження піднебінного відростка і комбіновані);

2) за характером перелому (лінійні, осколкові, дірчасті, зі зміщенням, без зміщення уламків, з вадою і без вади кістки, односторонні, двосторонні і поєднані;

3) по локалізації (в межах і за межами зубного ряду);

4) за видом ранить зброї (кульові, осколкові).

Мал. 226 Локалізація типових переломів на нижній щелепі.

В даний час ця класифікація включає всі пошкодження обличчя і має такий вигляд.

I . вогнепальні поранення

По виду пошкоджених тканин

1.Раненія м'яких тканин.

2.Раненія з пошкодженням кісток:

А. Нижньої щелепи

Б. Верхньої щелепи.

В. Обох щелеп.

Г. Виличної кістки.

Д. Пошкодження кількох кісток лицьового скелета

II.Неогнестрсльние поранення і пошкодження

III.Ожогі

IV.Отмороженія

За характером пошкодження

1.Сквозние.

2.Слепие.

3.Касательние.

A.Ізолірованние:

а) без пошкодження органів особи (мова, слинні залози іін.);

б) з пошкодженням органів особи

Б. Поєднані (одночасні поранення інших областей тіла).

B.Одіночние.

Г. Множинні.

Д. Проникаючі в порожнину рота і носа

Е. Непроникаючі

По виду ранить зброї

1.Пулевие.

2.Осколочние.

3.Лучевие.

Класифікація ортопедичних апаратів, застосовуваних для лікування перелом щелеп

Закріплення уламків щелеп проводиться за допомогою різних апаратів. Всі ортопедичні апарати доцільно розділити на групи відповідно до функції, областю фіксації, лікувального значення, конструкції.

Розподіл апаратів відповідно функції. Апарати діляться на виправляють (репоніруют), що фіксують, що направляють, що формують, які заміщають і комбіновані.

Регулюючими (репоніруют) називаються апарати, Що сприяють репозиції кісткових уламків: стягують або розтягують їх до установки в правильне положення. До них відносяться дротяні алюмінієві шини з еластичної тягою, дротові пружні скоби, апарати з позаротовими регулюючими важелями, апарати для розведення щелепи при контрактурах і ін.

напрямних є переважно апарати з похилою площиною, що ковзає шарніром, які забезпечують кістковому уламка щелепи певний напрям.

Апарати (шипи), які утримують частини органу (наприклад, щелепи) в певному положенні, називаються фіксують. До них відносяться гладка дротова скоба, позаротові апарати для фіксації уламків верхньої щелепи, позаротові і внутрішньоротові апарати для фіксації уламків нижньої щелепи при кістковій пластиці та ін.

Формують називаються апарати, Що є опорою пластичного матеріалу (шкіра, слизова оболонка) або створюють ложе для протеза в післяопераційному періоді.

До заміщає відносяться апарати, Які заміщають дефекти зубного ряду, що утворилися після видалення зубів, що заповнюють дефекти щелеп, частин особи, що виникли після травми, операцій. Вони називаються також протезами.

До комбінованих відносяться апарати, Що мають кілька призначень, наприклад закріплення уламків щелепи і формування протезного ложа або заміщення дефекту щелепної кістки та одночасно формування шкірного клаптя.

Розподіл апаратів за місцем фіксації. Деякі автори ділять апарати для лікування пошкоджень щелеп на внутріротова, позаротові і внутрішньо-позаротові. До внутрішньоротовим відносяться апарати, прикріплені до зубів або прилеглі до поверхні слизової оболонки порожнини рота, до позаротовим - прилеглі до поверхні покривних тканин поза порожниною рота (подбородочная праща з головним пов'язкою або позаротові накістковий і внутрішньокісткові шипи для закріплення відламків щелепи), до внутрішньо-позаротовим - апарати, одна частина яких фіксована всередині, а інша поза порожниною рота.

У свою чергу внутріротова шини діляться на одночелюстіие і двухчслюстние. Перші незалежно від своєї функції розташовуються лише в межах однієї щелепи і не перешкоджають рухам нижньої щелепи. Двощелепні апарати накладають одночасно на верхню і нижню щелепи. Їх застосування розраховане на фіксацію обох щелеп при зімкнутих зубах.

Розподіл апаратів по лікувальному призначенню. За лікувальному призначенню ортопедичні апарати діляться на основні та допоміжні.

Основними є шини фіксують і виправляють, що застосовуються при ушкодженнях і деформаціях щелеп і мають самостійне лікувальне значення. До них можна віднести і заміщають апарати, що заповнюють дефекти зубного ряду, щелепи і частин обличчя, так як більшість з них сприяє відновленню функції органу (жування, мова та ін.).

Допоміжними є апарати, які служать для успішного виконання кожнопластіческіх або кістковопластичних операцій. У цих випадках основним видом лікувальної допомоги буде оперативне втручання, а вспомогательним- ортопедичне (фіксуючі апарати при кістковій пластиці, що формують апарати при пластиці особи, захисна піднебінна пластика при пластиці неба і ін.).

Розподіл апаратів по конструкції.

По конструкції ортопедичні апарати і шини діляться на стандартні і індивідуальні.

До перших відносять подбородочную пращу, яку застосовують як тимчасовий захід для полегшення транспортування хворого. Індивідуальні шини можуть бути простий і складної конструкції. Перші (дротові) вигинають безпосередньо при хворому і закріплюють на зубах.

Другі, більш складні (пластинкові, ковпачкові і ін.), Можуть бути виготовлені в зубопротезної лабораторії.

У деяких випадках з самого початку лікування застосовують постійні апарати - знімні і незнімні шини (протези), які в перший час служать для закріплення відламків щелепи і залишаються в роті як протеза після зрощення уламків.

Ортопедичні апарати складаються з двох частин - опорної і діючої.

Опорною частиною є коронки, капи, кільця, дротові дуги, знімні пластинки, головні шапочки і ін.

Діюча частина апарату - гумові кільця, лігатури, пружна скоба та ін. Активна частина апарату може бути безперервно діючої (гумова тяга) і переривчастої, що діє після активації (гвинт, похила площина). Витягування і закріплення кісткових уламків можуть бути здійснені також шляхом застосування тяги безпосередньо до щелепної кістки (так зване скелетневитягування), причому опорною частиною служить головний гіпсова пов'язка з металевим стержнем. Витягування кісткового уламка виробляють за допомогою еластичної тяги, прикріпленою одним кінцем до уламка щелепи за допомогою дротяної лігатури, а іншим - до металевого стрижня головний гіпсової пов'язки.

ПЕРША СПЕЦІАЛІЗОВАНА ДОПОМОГА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ щелепи (іммобілізації уламків)

В воєнний час при лікуванні поранених в щелепно-лицьову область широко застосовують транспортні шини, а іноді лігатурні пов'язки. З транспортних шин найбільш зручною є жорстка подбородочная праща. Вона складається з головного пов'язки з бічними валиками, підборіддя пращі з пластмаси і гумових тяг (по 2-3 на кожній стороні).

Жорстка подбородочная праща застосовується при переломах нижньої і верхньої щелеп. При переломах тіла верхньої щелепи і неушкодженою нижньої щелепи і при наявності зубів на обох щелепах показано застосування підборіддя пращі. Пращу прикріплюють до головного пов'язці гумовими тяжами зі значною тягою, яка передається на верхній зубний ряд і сприяє вправляння уламка.

При многооскольчатих переломах нижньої щелепи не слід туго накладати гумові тяги, що з'єднують "подбородочную пращу з головним пов'язкою, щоб уникнути значного зміщення відламків.

3. Н. Померанцева-Урбанська замість стандартної жорсткої підборіддя пращі запропонувала пращу, що має вигляд широкої смуги з щільного матеріалу, в яку з обох сторін вшиті шматки гуми. Застосування м'якої пращі простіше, ніж жорсткою, і в деяких випадках зручніше для хворого.

Я. М. Збарж рекомендував стандартну шину для закріплення відламків верхньої щелепи. Його шина складається з внутрішньоротової частини в вндс подвійний дротяною дуги з нержавіючої сталі, що охоплює зубний ряд верхньої щелепи з обох сторін, і виходять назовні Позаротовий важелів, спрямованих назад до вушних раковин. Позаротові важелі шини з'єднуються з головним пов'язкою за допомогою сполучних металевих стрижнів (рис. 227). Діаметр дроту внутрішньої дуги дорівнює 1-2 мм, Позаротовий стрижнів - 3,2 мм. Розміри

Мал. 227. Стандартні шини Збаржа для іммобілізації відламків верхньої щелепи.

а - шина-дуга; б - головна пов'язка; в - з'єднувальні стержні; е - з'єднувальні хомутики.

дротяної дуги регулюються разгибанием і укороченням її піднебінної частини. Шина використовується тільки в тих випадках, коли можливо ручне вправлення уламків верхньої щелепи. М. 3. Міргазізов запропонував аналогічний пристрій стандартної шини для закріплення відламків верхньої щелепи, але тільки з використанням піднебінної площині з пластмаси. Останню коригують за допомогою швидкотвердіючої пластмаси.

Лігатурне зв'язування зубів

Мал. 228. Міжщелепний зв'язування зубів.

1 - по Айві; 2 - по Гейкін; .3-но Вільга.

Одним з найбільш простих способів іммобілізації уламків щелепи, які потребують багато часу, є лігатурне зв'язування зубів. Як лігатури застосовують бронзи-алюмінієвий дріт товщиною 0,5 мм. Існує кілька способів накладення дротяних лігатур (по Айві, Вільга, Гейкін, Лімбергу і ін.) (Рис. 228). Лігатурне зв'язування є лише тимчасовою іммобілізацією відламків щелепи (на 2-5 днів) і поєднується з накладенням підборіддя пращі.

Накладення дротяних шин

Більш раціональна іммобілізація відламків щелепи за допомогою шин. Розрізняють просте спеціальне лікування і складне. Перше полягає в застосуванні дротяних шин. Їх накладають, як правило, в армійському районі, оскільки для виготовлення не потрібно зубопротезної лабораторії. Складне ортопедичне лікування можливо в тих установах, де є обладнана зубопротезна лабораторія.

До шинування проводять провідникову анестезію, а потім обробляють порожнину рота дезинфікуючими розчинами (перекис водню, перманганат калію, фурациліну, хлорамін і ін.). Дротяна шина повинна бути вигнута по вестибулярної стороні зубного ряду так, щоб вона прилягала до кожного зуба хоча б в одній точці, не накладаючи на слизову оболонку ясен.

Дротові шини мають різноманітну форму (рис. 229). Розрізняють гладку дротяну шіну- скобу і дротяну шину з розпіркою, що відповідає розміру дефекту зубного ряду. Для міжщелепного витягнення застосовують дротові дуги з зацепнимі петлями на обидві щелепи для А. І. Степанов і П. І. По виготовленню дротяної шини з зацепнимі петлями рекомендують використовувати гладку дротяну шину і заготовлені заздалегідь пересувні зацепной гачки з латуні для міжщелепного витягнення, які встановлюють на необхідному ділянці шини.

Спосіб накладання лігатур

Для закріплення шини користуються дротяними лігатурами - відрізками бронза-алюмінієвого дроту довжиною в-7 см і товщиною 0,4-0,6 мм. Найбільш поширений наступний спосіб проведення лігатур через міжзубні проміжки. Лігатуру згинають у вигляді шпильки з кінцями різної довжини. Кінці її пінцетом вводять з мовній боку в два суміжних міжзубних проміжку і виводять з боку передодня (один-під шиною, інший - над шиною). Тут кінці лігатур закручують, надлишки спіралі обрізають і загинають між зубами так, щоб вони не пошкоджували слизову оболонку ясен. З метою економії часу можна попередньо провести лігатуру між зубами, відгинаючи один кінець донизу, а інший - догори, потім між ними укласти шину і закріпити її лигатурами.

Показання до застосування гнутих дротяних шин

Гладка дуга з алюмінієвого дроту показана при переломах альвеолярного відростка верхньої і нижньої щелеп, серединних переломах нижньої щелепи, а також переломах інших локалізацій, але в межах зубного ряду без вертикального зміщення уламків. При відсутності частини зубів застосовують гладку шину з ретенционной петлею - дугу з розпіркою.

Вертикальне зміщення відламків усувають дротяними шинами з зацеппимі петлями і міжщелепним витяжкою за допомогою гумових кілець. Якщо вироблено одночасне вправлення уламків щелепи, то дротяну тину відразу прикріплюють до зубів обох уламків. При Тугоподвижность і зміщених уламка і неможливості одномоментного їх вправляння дротяну шину прикріплюють лигатурами спочатку лише до одного уламка (довгому), а другий кінець шини прикріплюють лигатурами до зубів іншого уламка лише після відновлення нормального змикання зубних рядів. Між зубами короткого уламка і їх антагоністами поміщають гумову прокладку для прискорення корекції прикусу.

При переломі нижньої щелепи позаду зубного ряду методом вибору є застосування дротяних шип з міжщелепним витяжкою. Якщо відламок нижньої щелепи зміщений в двох площинах (вертикальної і горизонтальної), показана межчелюстная тяга. При переломі нижньої щелепи в області кута з горизонтальним зміщенням довгого уламка в сторону перелому доцільно використовувати шину зі змінним шарніром (рис. 229, е). Вона відрізняється тим, що закріплює відламки щелепи, усуває їх горизонтальне зміщення і допускає вільні рухи в скронево-щелепних суглобах.

При двосторонньому переломі нижньої щелепи середній уламок, як правило, зміщується донизу, а іноді також вкінці під впливом тяги м'язів. При цьому часто бічні відламки зміщуються у напрямку один до одного. У таких випадках зручно здійснювати іммобілізацію уламків щелепи в два етапи. На першому етапі розводять бічні відламки і закріплюють їх за допомогою дротяної дуги при правильному змиканні зубних рядів, на другому - середній уламок підтягують догори за допомогою міжщелепного витягнення. Встановивши середній уламок в положення правильного прикусу, його прикріплюють до загальної шині.

При переломі нижньої щелепи з одним беззубим уламком останній закріплюють за допомогою гнутих шипи з алюмінієвого дроту з петлею і підкладкою. Вільний кінець алюмінієвої шини зміцнюють на зубах Іншого уламка щелепи дротяними лігатурами.

Мал. 229. Дротяна шина по Тігерштедту.

а - гладка шина-дуга; б - гладка шина з розпіркою; в- шина с. гачками; г - шипа з гачками і похилою площиною; д - шина з гачками і міжщелепний тягою; е - гумові кільця.

При переломах беззубою нижньої щелепи, якщо у хворого є зубні протези, їх можна використовувати в якості шин для тимчасової іммобілізації відламків щелепи з одночасним накладенням підборіддя пращі. Для забезпечення прийому їжі в нижньому протезі вирізають все 4 різця і через утворений отвір хворого годують з поїльника.

Лікування переломів альвеолярного відростка

Мал. 231. Лікування переломів альвеолярного відростка.

а - зі зміщенням всередину; б - зі зміщенням до заду; в - з вертикальним зміщенням.

При переломах альвеолярного відростка верхньої або нижньої щелепи уламок, як правило, закріплюють дротяною шиною, найчастіше гладкою і одночелюстной. При лікуванні неогнестрельного перелому альвеолярного відростка уламок зазвичай вправляють одномоментно під новокаїнової анестезією. Відламок закріплюють за допомогою гладкої алюмінієвої дротяної дуги товщиною 1,5-2 мм.

При переломі переднього відділу альвеолярного відростка зі зміщенням уламка назад дротяну дугу прикріплюють лигатурами до бічних зубах з обох сторін, після чого гумовими кільцями уламок підтягують кпереди (рис. 231, б).

При переломі бічного відділу альвеолярного відростка зі зміщенням його в мовний бік застосовують пружну сталевий дріт товщиною 1,2-1,5 мм (рис. 231, а). Дугу спочатку прикріплюють лигатурами до зубів здорової сторони, потім уламок лигатурами підтягують до вільного кінця дуги. При вертикальному зсуві уламка застосовують дротяну дугу з алюмінію з зацепнимі петлями і гумовими кільцями (рис. 231, в).

При вогнепальних пошкодженнях альвеолярного відростка після роздроблення зубів останні видаляють і дефект зубного ряду заміщають протезом.

При переломах піднебінного відростка з пошкодженням слизової оболонки закріплюють відламок і клапоть слизової оболонки алюмінієвої скобою з опорними петлями, спрямованими назад до місця пошкодження. Клаптик слизової оболонки може бути також зафіксований за допомогою целулоїдної або пластмасовою піднебінної пластинки.

Ортопедичне лікування переломів верхньої щелепи

Фіксують шини, що прикріплюються до головного пов'язці еластичної тягою, часто викликають зміщення відламків верхньої щелепи в і деформації прикусу, що особливо важливо пам'ятати при осколкових переломах верхньої щелепи з кістковими дефектами. З цих міркувань запропоновані дротові фіксують шини без гумової тяги.

Я. М. Збарж рекомендує два варіанти вигинання шин з алюмінієвого дроту для фіксації уламків верхньої щелепи. При першому варіанті беруть відрізок алюмінієвого дроту довжиною 60 см, кінці їїдовжиною 15 см кожен загинають назустріч один одному, потім звивають ці кінці в вигляді спіралей (рис. 232). Для того щоб спіралі були рівномірними, необхідно дотримуватися таких умов:

1) під час скручування кут, утворений довгими осями дроту, повинен бути постійним і не більше 45 °;

2) один відросток повинен мати напрямок витків за годинниковою стрілкою, інший, навпаки, проти годинникової стрілки. Освіта кручених відростків вважається закінченим тоді, коли середня частина дроту між останніми витками дорівнює відстані між премолярами. Ця частина є в подальшому передньою частиною назубних шини.

При другому варіанті беруть відрізок алюмінієвого дроту такої ж довжини, як і в попередньому випадку, і вигинають його так, щоб внутрішньоротова частина шини та залишки позаротової частини визначилися відразу (рис. 232, б), після чого приступають до скручування Позаротовий стрижнів, які, як і в першому варіанті, вигинають поверх щоки у напрямку до вушних раковин н за допомогою сполучних, вертикально йдуть стрижнів прикріплюють до головного пов'язці. Нижні кінці сполучних стрижнів загинають догори у вигляді гачка і лігатурної дротом з'єднують з відростком шини, а верхні кінці сполучних стрижнів зміцнюють гіпсом на головний пов'язці, щось додає лм велику стійкість.

Зсув уламка верхньої щелепи вкінці може викликати асфіксію внаслідок закриття просвіту глотки. Для того щоб попередити це ускладнення, необхідно витягати уламок вперед. Витягування і фіксацію уламка виробляють позаротовим способом. Для цього виготовляють головну пов'язку і в передньому її відділі загіпсовують пластинку жерсті з припаяним важелем зі сталевого дроту товщиною 3-4 мм або прігіпсовивают по середньої лінії 3-4 скорочення

Рис, 232. Послідовність виготовлення дротяних шин з алюмінієвого дроту (за Збаржу).

а- перший варіант; б - другий варіант; е - закріплення цельногнуті дротяних алюмінієвихшин за допомогою сполучних стрижнів.

алюмінієві дроту, закапчівается зацепной петлею проти ротової щілини. На зуби верхньої щелепи накладають скобу з алюмінієвого дроту з зацепнимі петлями або застосовують Наддесневой пластинкових шіпу з зацепнимі петлями в області різців. За допомогою еластичної тяги (гумове кільце) підтягують уламок верхньої щелепи до важеля головний пов'язки.

При бічних зсувах уламка верхньої щелепи металевий стрижень загіпсовують па протилежному боці зміщення уламка до бічної поверхні головного гіпсової пов'язки. Витягування здійснюється еластичної тягою, як і при зсувах верхньої щелепи вкінці. Витягування уламка виробляють під контролем прикусу. При вертикальному зсуві апарат доповнюють тягою в вертикальній площині за допомогою горизонтальних Позаротовий важелів, наддесневой пластинковою шини і гумових тяжів (рис. 233). Пластинкових шину виготовляють індивідуально по відбитку верхньої щелепи. З відбиткових мас

Мал. 233. Пластинковий надесневая шина для закріплення відламків верхньої щелепи. а - вид готової шини; б - шина фіксована на щелепи і до головного пов'язці.

краще використовувати алгінатние. За отриманою гіпсової моделі приступають до моделировке пластинчастої шини. Вона повинна охоплювати зуби і слизову оболонку ясен як з піднебінної сторони, так і з боку передодня порожнини рота. Жувальні і ріжучі поверхні зубів залишаються оголеними, До бічної поверхні апарату з обох сторін приварюють чотиригранні гільзи, які служать втулками для Позаротовий важелів. Важелі можуть бути виготовлені заздалегідь. Вони мають чотиригранні кінці відповідно втулкам, в які вони вдвигаются в переднезадіем напрямку. В області іклів важелі утворюють вигин навколо кутів рота і, виходячи назовні, йдуть у напрямку до вушної раковини. До зовнішньої і нижньої поверхні важелів припаюють петлеобразно вигнуту дріт для фіксації гумових кілець. Важелі слід робити зі сталевого дроту товщиною 3-4 мм. Зовнішні кінці їх фіксують до головного пов'язці за допомогою гумових кілець.

Подібна шина може бути використана і для лікування комбінованих переломів верхньої і нижньої щелепи. У таких випадках до пластинковою шипі верхньої щелепи приварюють зацепной петлі, загнуті під прямим кутом догори. Фіксацію відламків щелеп проводять в два етапи. На першому етапі відламки верхньої щелепи закріплюють до голови за допомогою шини з позаротовими важелями, з'єднаними з гіпсовою пов'язкою гумовими тягами (фіксація повинна бути стійкою). На другому етапі відламки нижньої щелепи підтягують до шини верхньої щелепи за допомогою дротяної алюмінієвої шини з зацепнимі петлями, укріпленої на нижній щелепі.

Ортопедичне лікування переломів нижньої щелепи

Ортопедичне лікування переломів нижньої щелепи, серединних або близьких до середньої лінії, при наявності зубів на обох уламка проводять за допомогою дротяної гладкою алюмінієвої дуги. Як правило, дротові лігатури, що йдуть навколо зубів, слід закріплювати па шині при зімкнутих щелепах під контролем прикусу. Тривале лікування переломів нижньої щелепи дротяними шинами з міжщелепний тягою може привести до утворення рубцевих тяжів і виникненню позасуглобових контрактур щелеп внаслідок тривалої бездіяльності скронево-щелепних суглобів. У зв'язку з цим виникла необхідність в функціональному лікуванні ушкоджень щелепно-лицевої ділянки, що забезпечує фізіологічний, а не механічний спокій. Це завдання може бути вирішена шляхом повернення до незаслужено забутої одночелюстной шині, до фіксації уламків щелепи апаратами, що вони бережуть руху в скронево-щелепних суглобах. Одночелюстной фіксація уламків забезпечує раннє використання прийомів щелепно-лицьової гімнастики як лікувальний чинник. Цей комплекс ліг в основу лікування вогнепальних пошкодженні нижньої щелепи і отримав назву функціонального методу. Зрозуміло, лікування частини хворих без більш-менш значних пошкоджень слизової оболонки порожнини рота і приротовой області, хворих з лінійними переломами, з закритими переломами гілки нижньої щелепи може бути закінчено шляхом міжщелепний фіксації уламків без будь-яких шкідливих наслідків.

При переломах нижньої щелепи в області кута, у місця прикріплення жувальних м'язів, теж необхідна межчелюстная фіксація уламків в зв'язку з можливістю рефлекторної м'язової контрактури. При многооскольчатих переломах, ушкодженні слизової оболонки, порожнини рота і покривів особи, переломах, що супроводжуються дефектом кістки і т. Д., Поранені потребують одіочелюстной фіксації уламків, що дозволяють зберегти руху в скронево-щелепних суглобах.

А. Я. Катц запропонував регулює апарат оригінальної конструкції з позаротовими важелями для лікування переломів з дефектом підборіддя. Апарат складається з кілець, укріплених цементом на зубах уламка щелепи, гільз овальної форми, припаяних до щічної поверхні кілець, і важелів, що беруть початок в гільзах і виступаючих з порожнини рота. За допомогою виступаючих частин важеля можна цілком успішно регулювати відламки щелепи в будь-якій площині і встановлювати їх в правильне положення (див. Рис. 234).

Мал. 234. репоніруют апарати длявправляння уламків нижньої щелепи.

л - Катца; 6 - Помаранчевої-Урбанської; а - Шельгорна; г-Порноя і псом; д - каппово- штанговий апарат.

З інших одночелюстной апаратів для лікування переломів нижньої щелепи слід зазначити пружну скобу нз нержавіючої сталі »Помаранчевої-Урбаіской. Цей автор рекомендує спосіб накладення лігатур по Шельгорну (рис. 234) для регулювання руху уламків щелепи у вертикальному напрямку. При значному дефекті тіла нижньої щелепи і малій кількості зубів на уламка щелепи А. Л. Грозовский пропонує застосовувати капповие-штанговий репоніруют апарат (рис. 234, д). Збережені зуби покривають коронками, до яких припаяні штанги у вигляді полудужек. На вільних кінцях, штанг є отвори, куди вставляють гвинти і гайки, якими регулюють і закріплюють положення уламків щелепи.

Ми запропонували пружний апарат, що представляє деяку модифікацію апарату Катца для репозиції уламків нижньої щелепи при дефекті в області підборіддя. Це апарат комбінованого і послідовної дії: спочатку репоніруют, потім фіксує, що формує і заміщає. Оп складається з металевих кап, до щічної поверхні яких припаяні подвійні трубочки, і пружних важелів з нержавіючої сталі товщиною 1,5-2 мм. Одні кінець важеля закінчується двома стерженьками і вставляється в трубочки, інший виступає з порожнини рота і служить для регулювання переміщення уламків щелепи. Встановивши відламки щелепи в правильне положення, замінюють позаротові важелі, укріплені в трубочках кап, вестибулярної скобою або формує апаратом (рис. 235).

Капповие апарат має, безсумнівно, деякі переваги перед дротяними шинами. Переваги його полягають в тому, що він, будучи одночелюстной, не обмежує рухів в скронево-щелепних суглобах. За допомогою цього апарату вдається домогтися стійкої іммобілізації уламків щелепи і разом з тим стабілізації зубів пошкодженої щелепи (останнє особливо важливо при невеликій кількості зубів і їх рухливості). Застосовується капповие апарат без дротяних лігатур; ясна при цьому не пошкоджується. До його недоліків відноситься необхідність постійного спостереження, оскільки можливо розсмоктування цементу в каппа і зміщення відламків щелепи. Для спостереження за станом цементу на жувальній поверх ності кап роблять отвори ( «вікна»). З цієї причини зазначених хворих не слід транспортувати, так як расцементірованіе кап на шляху прямування призведе до порушення іммобілізації уламків щелепи. Більш широке застосування капповие апарати знайшли в дитячій практиці при переломах щелеп.

Мал. 235. репоніруют апарат (по Оксманом).

а - репоніруют; 6 - фіксуючий; в - формує і заміщає.

М. М. Ванкевич запропонувала пластинкових шину, яка покриває небную і вестибулярну поверхню слизової оболонки верхньої щелепи. Від піднебінної поверхні шини відходять донизу, до язикової поверхні нижніх корінних зубів, дві похилі площини. При змиканні щелеп ці площини розсовують відламки нижньої щелепи, зміщені в мовний напрямку, і закріплюють їх в правильному положенні (рис. 236). Шина Ванкевич модифікована А. І. Степановим. Замість піднебінної пластинки він ввів дугу, звільнивши таким чином частина твердого неба.

Мал. 236. Пластинковий шина з пластмаси для закріплення уламків нижньої щелепи.

а - по Ванкевич; б - по Степанову.

При переломі нижньої щелепи в області кута, а також при інших переломах зі зміщенням уламків в мовний бік часто застосовують шини з похилою площиною і серед них пластинкових Наддесневой шину з похилою площиною (рис. 237, а, б). Однак слід зазначити, що Наддесневой шина з похилою площиною може бути корисна лише при невеликому горизонтальному зміщенні уламка щелепи, при відхиленні площині від щічної поверхні зубів верхньої щелепи на 10-15 °. При великому відхиленні площині шини від зубів верхньої щелепи похила площина, а разом з нею і уламок нижньої щелепи (будуть витіснені донизу. Таким чином, горизонтальне зміщення ускладниться вертикальним. Для того щоб усунути можливість цього положення, 3. Я. Шур рекомендує забезпечити ортопедичний апарат пружною похилою площиною.

Мал. 237. Зубонаддесневая шина для нижньої щелепи.

а - загальний вигляд; б - шина з похилою площиною; в - ортопедичні апарати зі легкими шарнірами (по Шредеру); г - сталева дротяна шина то ковзає шарніром (по Помаранчевої-Урбанської).

Всі описані фіксують і регулюють апарати зберігають рухливість нижньої щелепи в скронево-щелепних суглобах.

Лікування переломів тіла нижньої щелепи з беззубими отломками

Фіксація відламків беззубої нижньої щелепи можлива хірургічними методами: накладенням кісткового шва, внутрішньокістковими штифтами, позаротовими накістковий шинами.

При переломі нижньої щелепи позаду зубного ряду в області кута або гілки з вертикальним зміщенням довгого уламка або зрушенням вперед і в сторону перелому в перший період слід застосовувати міжщелепну фіксацію з косою тягою. Надалі для усунення горизонтального зсуву (зрушення в бік перелому) задовільні результати досягаються застосуванням шарнірної шини Помаранчевої-Урбанської.

Деякі автори (Шредер, Брун, гофрата і ін.) Рекомендують стандартні шини зі змінним шарніром, укріплені на зубах за допомогою кап (рис. 237, в). 3. Н. Померанцева-Урбанська запропонувала спрощену конструкцію змінного шарніра з нержавіючої дроту товщиною 1,5-2 мм (рис. 237, г).

Застосування шин зі змінним шарніром при переломах нижньої щелепи в області кута і гілки попереджає зсув відламків, виникнення деформацій асиметрії особи і є також профілактикою щелепних контрактур, бо цей метод шинування зберігає вертикальні руху щелепи і легко поєднується з прийомами лікувальної гімнастики. Короткий уламок гілки при переломі нижньої щелепи в області кута зміцнюють скелетним витяжкою за допомогою еластичної тяги до головного гіпсовій пов'язці зі стрижнем позаду вуха, а також дротяної лігатурою за кут щелепи.

При переломі нижньої щелепи з одним беззубим уламком витягування довгого уламка і закріплення короткого виробляють за допомогою дротяної скоби з зацепнимі петлями, укріпленої за зуби довгого фрагмента з польотом на альвеолярний відросток беззубого уламку (рис. 238). Межчелюстная фіксація усуває зміщення довгого уламка, а пелот утримує беззубий уламок від зсуву догори і в сторону. Зміщення короткого уламка донизу не відбувається, так як він утримується м'язами, що піднімають нижню щелепу. Шина може бути виготовлена \u200b\u200bз пружного дроту, а пелот - з пластмаси.

Мал. 238. Скелетневитягування нижньої щелепи при відсутності зубів.

При переломах тіла беззубою нижньої щелепи найбільш простим способом тимчасової фіксації є використання протезів хворого і фіксація нижньої щелепи за допомогою жорсткої підборіддя пращі. При їх відсутності тимчасову іммобілізацію можна здійснити блоком прікусних валиків з термопластичної маси з базисами з того ж матеріалу. Надалі лікування проводять хірургічними методами.

пластмасові шини

При переломах щелеп, поєднаних з променевими ураженнями, застосування металевих шин протипоказано, так як метали, як деякі вважають, можуть стати джерелом вторинної радіації, викликаючи некроз слизової оболонки ясен. Більш доцільно виготовляти шини з пластмаси. М. Р. Марей рекомендує замість лігатурної дроту для закріплення шини використовувати капронові нитки, а шину при переломах нижньої щелепи - з швидкотвердіючої пластмаси по заздалегідь виготовленому алюмінієвому жолобу дугоподібної форми, який заповнюють свіжоприготованою пластмасою, накладаючи її на вестибулярну поверхню зубної дуги. Після затвердіння пластмаси алюмінієвий жолоб легко знімається, а пластмаса міцно з'єднується з капроновими нитками і фіксує відламки щелепи.

Метод накладення пластмасовою Г. А. Васильєвим і співробітниками. На кожен зуб накладають капронову нитку з бусинкою з пластмаси на вестибулярної поверхні зуба. Це створює більш надійну фіксацію лігатур в шині. Потім накладають шину за методикою, описаної М, Р. Марєєм. При необхідності міжщелепний фіксації уламків щелепи в відповідних ділянках висвердлюють кулястим бором отвори і вводять в них заздалегідь приготовані шипи з пластмаси, які фіксують свежеприготовленной швидкотвердіючої пластмасою (рис. 239). Шипи служать місцем накладення гумових кілець для міжщелепного витягнення і фіксації відламків щелепи.

Мал. 239. Послідовність виготовлення щелепних шин з швидкотвердіючої пластмаси.

а - фіксація намистин; б - згинання жолобка; в - жолобок; г - гладка шина накладена на щелепу; д - шина з зацепнимі петлями; е-фіксація щелепи.

Ф. Л. Гардашник запропонував універсальну еластичну пластмасову Назубних шину (рис. 240) з грибоподібними стрижнями для міжщелепного витягнення. Шину зміцнюють бронзово-алюмінієвої лигатурой.

Мал. 240. Стандартна шина з еластичної пластмаси (по Гардашнікову)

а - вид збоку; б - вид спереду; в - грибоподібний відросток.

Ортопедичне лікування переломів щелеп у дітей

Травма зубів. Удари лицевої ділянки можуть супроводжуватися травмою одного зуба чи групи зубів. Травма зубів виявляється у 1,8-2,5% обстежених школярів. Найчастіше спостерігається травма різців верхньої щелепи.

При відлам емалі молочного або постійного зуба гострі краї зашліфовивают карборундових головкою щоб уникнути травми слизової оболонки губи, щоки, мови. При порушенні цілості дентину, але без пошкодження пульпи зуб покривають на 2-3 міс коронкою, фіксованою на штучному дентине без препаровки його. Протягом цього чамени передбачається утворення замісного дентину. Надалі коронку замінюють пломбою або вкладкою під колір зуба. При переломі коронки зуба з пошкодженням пульпи останню видаляють. Після пломбування кореневого каналу лікування закінчують накладенням вкладки зі штифтом або коронки з пластмаси. При відлам коронки зуба у його шийки коронку видаляють, а корінь намагаються зберегти, щоб використовувати його для зміцнення штифтового зуба.

При переломі зуба в середній частині кореня, коли немає значного зсуву зуба по вертикальній осі, його намагаються зберегти. Для цього слід накласти дротяну шину на групу зубів з лігатурної пов'язкою на пошкоджений зуб. У дітей молодшого віку (До 5 років) фіксацію зламаних зубів краще проводити за допомогою капи зпластмаси. Досвід вітчизняних стоматологів показав, що перелом кореня зуба іноді зростається через l "/ г-2 міс після шинування. Зуб стає стійким, а функціональна цінність його повністю відновлюється. Якщо ж змінюється колір зуба, різко знижується електровозбудімость, виникає біль при перкусії або пальпації в близько-верхівкової області, то коронку зуба трепанують і видаляють пульпу. Канал корп пломбують цементом і таким чином зберігають зуб.

При ударах з вклинювання кореня в надламану альвеолу краще дотримуватися вичікувальної тактики, пам'ятаючи, що в деяких випадках корінь зуба кілька виштовхується внаслідок розвиненого травматичного запалення. При відсутності запалення після загоєння травми лунки вдаються до ортопедичного лікування.

Якщо у дитини при травмі доводиться видалити постійний зуб, то утворився дефект зубного ряду, щоб уникнути деформації прикусу замішаний незнімним протезом з односторонньою фіксацією або розсувним знімним протезом з двосторонньої фіксацією. Як опори можуть служити коронки, штифтові зуби. Дефект зубного ряду може бути заміщений також знімним протезом.

При втраті 2 або 3 передніх зубів заміщення дефекту проводиться за допомогою шарнірного і знімного по Ільїної-Маркосян пли знімного протезу. При випаданні окремих передніх зубів внаслідок удару, але при цілості їх лунок вони можуть бути реплантіровать за умови, якщо допомогу надають незабаром після травми. Після реплантації зуб фіксують на 4 6 тижнів каппой з пластмаси. Не рекомендується реплантіровать молочні зуби, так як вони можуть перешкоджати нормальному прорізування постійних зубів або служити причиною розвитку фолікулярної кісти.

Лікування вивиху зубів і надлому лунок .

У дітей у віці до 27 років при ударах спостерігаються вивих зубів або надлом лунок і області різців і зміщення зубів в губну або мовний бік. У цьому віці закріплення зубів за допомогою дротяної дуги і дротяних лігатур протипоказано через нестійкості молочних зубів і малих розмірів їх коронок. У цих випадках методом вибору слід вважати вправлення зубів ручним способом (якщо можливо) і закріплення їх за допомогою капи з целулоїду або пластмаси. Психологія дитини в цьому віці має свої особливості: він боїться маніпуляцій лікаря. Незвичайна обстановка кабінету діє па дитини негативно. Необхідні підготовка дитини і деяка обережність в поведінці лікаря. Спочатку лікар привчає дитину дивитися на інструменти (шпатель і дзеркало і на ортопедичний апарат), як па іграшки, а потім вже обережно приступає до ортопедичного лікування. Прийоми накладення дротяної дуги і дротяних лігатур грубі і болючі, тому перевагу слід віддати капи, накладення яких дитина переносить значно легше.

Спосіб виготовлення капи Помаранчевої-Урбанської .

Після підготовчої бесіди лікаря з дитиною зуби змащують тонким шаром вазеліну і обережно знімають відбиток з пошкодженої щелепи. На отриманій гіпсової моделі зміщені зуби надламують біля основи, встановлюють їх в правильному положенні і склеюють цементом. На приготовленої таким чином моделі формують з воску капу, яка повинна покривати зміщені і суміжні з ними стійкі зуби з обох сторін. Потім віск замінюють пластмасою. Коли каппа буде готова, зуби під відповідним знеболенням вправляють ручним способом і закріплюють на них капу. В крайньому випадку можна обережно не до кінця накласти капу і запропонувати дитині поступово стуляти щелепи, що допоможе встановити зуби в їх лунки. Каппу для фіксації вивихнутих зубів зміцнюють штучним дентином і залишають у роті на 2-4 тижні в залежності від характеру пошкодження.

Переломи щелеп у дітей. Переломи щелеп у дітей виникають в результаті травми в зв'язку з тим, що діти рухливі й необережні. Найчастіше спостерігаються переломи альвеолярного відростка або вивих зубів, рідше переломи щелеп. При виборі методу лікування необхідно врахувати деякі вікові анатомічні та фізіологічні особливості зубощелепної системи, пов'язані з ростом і розвитком дитячого організму. Крім того, необхідно враховувати психологію дитини, щоб виробити правильні прийоми підходу до нього.

Ортопедичне лікування переломів нижньої щелепи у дітей.

При лікуванні переломів альвеолярного відростка або тіла нижньої щелепи велике значення мають характер зміщення кісткових уламків і напрямок лінії перелому по відношенню до зубних фолікулів. Загоєння перелому протікає швидше, якщо лінія його проходить на деякій відстані від зубного фолікула. Якщо ж останній перебуває на лінії перелому, можливі його інфікування і ускладнення перелому щелепи остеомієлітом. Надалі можливо також утворення фолікулярної кісти. Подібні ускладнення можуть розвинутися при зміщенні уламка і впровадженні його гострих країв в тканинах фолікула. Для того щоб визначити ставлення лінії перелому до зубного фолікула, необхідно провести рентгенівські знімки в двох напрямках - в профіль і фас. Щоб уникнути нашарування молочних зубів на постійні знімки слід робити при напіввідкритому роті. При переломі нижньої щелепи в віці до 3 років можна застосувати піднебінну пластинку з пластмаси з відбитками жувальних поверхонь зубних рядів верхньої і нижньої щелеп (шина-каппа) в поєднанні з підборіддя пращею.

Техніка виготовлення пластинковою шини-капи.

Після деякої психологічної підготовки маленького пацієнта знімають відбиток з щелеп (спочатку з верхньої, потім з нижньої). Отриману модель нижньої щелепи розпилюють в місці перелому на дві частини, потім складають їх з гіпсової моделлю верхньої щелепи в правильному співвідношенні, склеюють воском і загіпсовують в оклюдатор. Після цього беруть добре розігрітий воскової валик напівкруглої форми і вкладають його між зубами гіпсових моделей, щоб отримати відбиток зубних рядів. Останні при цьому повинні знаходитися на відстані 6-8 мм один від одного. Восковий валик з платівкою перевіряють в роті і при необхідності проводять його корекцію. Потім пластинку виготовляють з пластмаси за звичайними правилами. Цей апарат застосовують разом з підборіддя пращею. Дитина користується ним протягом 4-6 тижнів до того часу, поки настане зрощення уламків щелепи. При годуванні дитини апарат можна тимчасово зняти, потім негайно знову накласти його. Їжу слід давати тільки в рідкому вигляді.

У дітей при хронічних остеомиелитах спостерігаються патологічні переломи нижньої щелепи. Для попередження їх, а також зміщення відламків щелепи, особливо після секвестротомія, показано шинування. З великої різноманітності шин слід віддати перевагу шині Ванкевич в модифікації Степанова (див. Рис. 293, а) як більш гігієнічною і легко переноситься.

Відбитки з обох щелеп знімають до секвестротомія. Гіпсові моделі загіпсовують в оклюдатор в положенні центральної оклюзії. Піднебінну пластинку шини моделюють з похилою площиною донизу (однією або двома залежно від топографії можливого перелому), до язикової поверхні жувальних зубів нижньої щелепи. Фіксацію апарату рекомендується проводити за допомогою стреловидних кламерів.

При переломах щелепи у віці від 21/2 до 6 років коріння молочних зубів в тій чи іншій мірі вже сформовані і зуби більш стійкі. Дитина в цей час легше піддається переконанню. Ортопедичне лікування часто вдається проводити за допомогою дротяних шин з нержавіючої сталі товщиною 1 -1,3 мм. Шини зміцнюють лигатурами до кожного зуба на всьому протязі зубного ряду. При низьких коронках або руйнуванні зубів карієсом застосовують капи з пластмаси, як вже було описано вище.

При накладенні дротяних лігатур необхідно врахувати деякі анатомічні особливості зубів молочного прикусу. Молочні зуби, як відомо, невисокі, мають опуклі коронки, особливо у жувальних зубів. Велика окружність їх розташована ближче до шийки зуба. В результаті цього дротові лігатури, накладені звичайним способом, зісковзують. У таких випадках рекомендуються особливі прийоми накладання лігатур: лигатурой охоплюють зуб навколо шийки і скручують її, утворюючи 1-2 витка. Потім кінці лігатури простягають над і під дротяною дугою і закручують їх звичайним способом.

При переломах щелепи у віці від 6 до 12 років необхідно враховувати особливості зубних рядів цього періоду (розсмоктування коренів молочних зубів, прорізування коронок постійних зубів із несформованими коренями). Лікарська тактика при цьому залежить від ступеня розсмоктування молочних зубів. При повному розсмоктуванні їх коренів вивихнуті зуби видаляють, при неповному - шініруют, зберігаючи їх до прорізування постійних зубів. При надломі коренів молочних зубів останні видаляють, а дефект зубного ряду, щоб уникнути деформації прикусу заміщають тимчасовим знімним протезом. Для іммобілізації уламків нижньої щелепи доцільно користуватися паяної шиною, а в якості опорних зубів краще використовувати 6-е зуби як більш стійкі і молочні ікла, на які накладають коронки або кільця і \u200b\u200bз'єднують дротяної дугою. У деяких випадках показано виготовлення капи па групу жувальних зубів з зацепнимі петлями для міжщелепний фіксації уламків щелепи. У віці від 13 років і старше шинирование зазвичай не представляє труднощів, так як коріння постійних зубів вже досить сформовані.

назубних дротове
шинирование,
запропоноване С.С. Тігерштедта ще під час Першої світової війни (1916). В
1967 р В.С. Васильєвим була розроблена стандартна стрічкова шина з нержавіючої сталі з готовими зацепнимі гачками (рис. 12
-2).
Мал. 12
-2.
Шини для Назубних шинування при переломах щелепи: а
- гнута дротяна шина
С.С. Тігерштедта; б
- стандартна стрічкова шина для міжщелепний фіксації по В.С. Васильєву

розрізняють
гнуті шини
з дроту:

гладку шину
- скобу;

гладку шину з розпіркою;

шину з зацепнимі петлями;

шину з зацепнимі петлями і похилою площиною;

шину з зацепнимі петлями і межчелюстной тягою. для
шинированиянеобхідні наступні інструменти:

крампонов щипці;

плоскогубці;

анатомічний і зуболікарський пінцети;

иглодержатель;

затискач;

зуболікарське дзеркало;

напилок по металу;

ножиці коронкові.
з
матеріалів
необхідні:

алюмінієвий дріт товщиною 1,5
-
2 мм відрізками по 25 см;

бронзоалюмініевая або мідний дріт довжиною 5
-
6 см завтовшки 0,40,6 см;

гумова дренажна трубка з отвором 4
-
6 мм для гумових кілець;

перев'язувальний матеріал.
Перед накладенням шини потрібно звільнити рот хворого від залишків харчових мас, нальоту, зламаних зубів, кісткових осколків, згустків крові марлевими кульками, змоченими в 3% розчині перекису водню, з подальшим зрошенням перманганатом калію 1 ÷ 1000. При необхідності проводять знеболення.
При припасовке і накладення
алюмінієвих шин
(Рис. 12
-
3) необхідно дотримуватися певних вимог.

Шина повинна бути вигнута по вестибулярної поверхні зубного ряду з таким розрахунком, щоб вона прилягала до кожного зуба хоча б в одній точці. Згинати її по контурах коронок зубів не обов'язково.

Шина не повинна прилягати до слизової оболонки ясна, щоб уникнути утворення пролежнів.

Кінці шини згинають у вигляді гачка навколо дистально розташованого зуба за формою екватора або у вигляді шипа і вводять в міжзубний проміжок дистальних зубів з вестибулярної сторони.
Мал. 12
-3.
Види дротяних шин: а
-
гладка шина
-
скоба; б
-
шина по Schelhorn; в
-
дротова шина зі змінним шарніром по Помаранчевої
-
Урбанської; г
-
гладка
дротова шина при вбитому переломі

Дугу згинають пальцями по зубному ряду з частою корекцією в порожнині рота, уникаючи повторного підгинання.

Неприпустимо насильницьке притиснення шини до зубів, щоб уникнути болю і зміщення відламків.

При наявності дефекту в зубному ряду на шині вигинають петлю у формі літери П, верхня перекладина якої відповідає ширині дефекту і звернена в порожнину рота.

Петлі згинають крампонними щипцями. Відстань між петлями не більше 15 мм, по
2-
3 петлі на кожній стороні. Зацепной петля повинна бути довжиною не більше 3 мм і вигнута під кутом 45 ° до ясен. Петлі не повинні травмувати слизову оболонку порожнини рота.

Шину фіксують лігатурами до можливо більшій кількості зубів. Лігатури закручують за годинниковою стрілкою, надлишки обрізають і загинають у напрямку до центру так, щоб вони не травмували слизову оболонку.
гладка шина
-
скоба
показана:

при переломах альвеолярного відростка, якщо можливо одноразове вправлення уламків;

при серединних переломах нижньої щелепи без вертикального зсуву уламків;

при переломах в межах зубного ряду, якщо він не супроводжується вертикальним зміщенням уламків;

при двосторонніх і множинних переломах нижньої щелепи в межах зубного ряду, коли на кожному уламку зберігається достатня кількість зубів.
При цих же показаннях можна застосовувати стандартні шини В.С. Васильєва.
Гладка шина з розпіркою застосовується при переломах з дефектом зубного ряду.
При вертикальному зсуві уламків в разі перелому в межах зубного ряду застосовують шини з зацепнимі петлями.
Шини з міжщелепним витяжкою застосовують для лікування переломів за зубним рядом. При лікуванні переломів з вертикальним зміщенням уламків застосовують пряму міжщелепну гумову тягу. Для лікування переломів зі зміщенням уламків в двох площинах показана коса межчелюстная тяга.
При переломах нижньої щелепи з малим числом зубів на уламка або при повній їх відсутності застосовують накістковий позаротові апарати В.Ф. Рудь
- ко, Я.М. Збаржа.
З метою спрощення техніки виготовлення назубних шин і поліпшення фіксації уламків нижньої щелепи запропоновано застосовувати швидкотвердіючу пластмасу, основним показанням до застосування якої служить закріплення кісткових уламків після їх встановлення в правильному положенні.
При переломах в бічних відділах, при остеомієліті бічного відділу для запобігання зсуву уламків в разі патологічного перелому під час оперативного втручання застосовують стабільну похилу площину, яка представляє собою 2
-
3 коронки, виготовлені на бічні зуби неушкодженою боку, або паяних шину, з вестибулярної сторони якої припаюють пластинку з нержавіючої сталі. Платівка спирається на вестибулярну поверхню зубів
- антагоністів верхньої щелепи. Край її не повинен бути вище шийок зубів верхньої щелепи при зімкнутих зубах, щоб не травмувати слизову оболонку. До коронкам нижніх зубів пластинку припаюють трохи нижче екватора, щоб не заважала змиканню зубів.
При двосторонніх переломах нижньої щелепи зі зміщенням серединного уламка донизу бічні відламки розводять і фіксують в правильному положенні сталевий дротяної дугою, а короткий уламок підтягують догори за допомогою міжщелепний тяги. Лікування закінчують гладкою шиною
- скобою після встановлення в правильне змикання зубів всіх уламків.
При переломі нижньої щелепи з одним беззубим уламком його закріплюють гнутих шиною з петлею і термопластичному підкладкою. Уламок з зубами зміцнюють дротяними лігатурами до зубів верхньої щелепи.

Для лікування одинарних переломів нижньої щелепи при повній рухливості уламків в разі незначного числа зубів на уламка або рухливості всіх зубів застосовують знімну назубодесневую шину Вебера (рис. 12
-
4). Така шина покриває весь зубний ряд і ясна на обох уламка,
залишаючи відкритими жувальні і ріжучі поверхні зубів. Її можна застосувати для доліковування переломів нижньої щелепи.
Мал. 12
-4.
Шина Вебера: а
-
етап виготовлення дротяного каркаса шини; б
-
готова шина
При переломах беззубою нижньої щелепи і відсутності зубів на верхній застосовують апарати
Гуннінга
-
Порта, Лімберга в поєднанні з підборіддя пращею (рис. 12
-5).
Серед переломів верхньої щелепи частіше відзначають переломи альвеолярного відростка. Вони можуть бути без зміщення і зі зміщенням. Напрямок зміщення уламка обумовлено напрямком діючої сили. В основному відламки зміщуються назад або до середньої лінії.
Перша допомога при лікуванні
переломів альвеолярного відростказводиться до встановлення уламка в правильне положення і накладенню пращі або зовнішньої пов'язки, щоб зуби
- антагоністи щільно зімкнулися. Можна з успіхом застосовувати еластичну пращевидную пов'язку.
Просте спеціалізоване лікування переломів альвеолярного відростка здійснюють гладкою алюмінієвої або сталевої шиною
- скобою. Спочатку репоніруют відламок
Мал. 12
-5.
Апарати, які застосовуються для лікування переломів щелеп при повній відсутності
зубів: а
-
апарат Гуннінга
-
порта; б
-
апарат Лімберга

руками і при зімкнутих зубах руками згинають шину
- скобу на верхній зубний ряд. Потім між усіма зубами протягують дротові лігатури у вигляді шпильок і кінці їх виводять в переддень рота. Шину фіксують до зубів неушкодженою боку, просять хворого зімкнути зуби в правильному положенні, накладають пращу, а потім прив'язують відламок до шини
- скоби. Пращу знімають після повної фіксації скоби. Якщо є протипоказання до шини
- скоби, виготовляють повну шину з розташуванням опорних коронок на зубах неушкодженого ділянки і уламку.
при
переломах тіла верхньої щелепи
(Суборбітальні і суббазальние) з вільною рухливістю уламків перша допомога зводиться до встановлення уламків в правильне положення і їх фіксації до головного шапочці. Для цієї мети застосовують стандартні апарати: шини
- ложки Ентіна, Лімберга, жорстку підборіддя пращу. Пращевідная пов'язки ефективні, якщо не пошкоджена нижня щелепа і на обох щелепах є не менше 6
-
8 пар зубів
- антагоністів. стандартні шини
- ложки накладають на 1
-
2 сут. До їх основних недоліків відносяться: громіздкість, слабка фіксація уламків, негігієнічно, неможливість стежити за правильним встановленням пошкодженої верхньої щелепи, оскільки шина
- ложка закриває весь зубний ряд.
Просте спеціалізоване лікування
зводиться до одномоментного вправляння і фіксації відламків в правильному положенні. Для цього використовують індивідуальні дротові шини: цельногнуті і складові. усередині
- і позаротові відростки
- важелі, з'єднані з шинами, кріпляться в гіпсовій шапочці. Для лікування переломів переднього відділу щелепи Я.М. Збарж запропонував цельногнуті шину з алюмінієвого дроту (рис. 12
-6).
Для лікування переломів верхньої щелепи по типу Ле Фор I і II Я.М. Збарж розробив стандартний комплект, що складається з шини
- дуги, опорної пов'язки і сполучних стрижнів, яким можна одночасно фіксувати і вправляти відламки. Складне спеціалізоване лікування перелому верхньої
Мал. 12
-6.
Апарат для лікування переломів верхньої щелепи по Я.М. Збаржу: а
-
головний
гіпсова шапочка; б
-
гнута дротяна шина з позаротовими відростками,
фіксуються до головного шапочці

щелепи зі зміщенням донизу при вільної рухливості уламка (суборбітальний перелом) і цілісності нижньої щелепи проводять способом всередині
- ротової фіксації шиною Вебера з позаротовими важелями, прикріпленими за допомогою еластичної тяги до головного пов'язці. Вона охоплює зуби і слизову оболонку ясен навколо зубного ряду з нѐбной і вестибулярної сторін.
У бічні відділи по обидва боки вваривают трубки, в які вводять стержні для з'єднання з головним пов'язкою. До
недоліків назубодесневой
шини слід віднести громіздкість, перекриття слизової оболонки альвеолярного відростка і твердого нѐба, необхідність отримання повного відбитка з верхньої щелепи, слабку фіксацію уламка. З метою усунення недоліків
З.Я. Шур запропонував замінити шину Вебера єдиної паяної шиною з чотиригранними трубками в бічних відділах для зміцнення в них Позаротовий стрижнів. Зовнішні кінці стрижнів з'єднують жорстко з гіпсової шапочкою зустрічними стрижнями, що йдуть з гіпсової шапочки вертикально вниз.
При лікуванні одночасного перелому верхньої і нижньої щелепи показана зубодесневая шина з позаротовими стрижнями
- вусами і зацепнимі гачками для міжщелепний фіксації уламків нижньої щелепи, фіксована до м'якої головний шапочці, запропонована А.А. Лімберга.
При своєчасній іммобілізації уламків щелеп при невогнепальних переломах вони зростаються через 4
-
5 тижнів. Зазвичай через 12
-
15 днів після травми по лінії перелому можна виявити первинну кісткову мозоль у вигляді щільного освіти. Рухливість кісткових уламків помітно зменшується. До кінця 4
-5- ому тижні, а іноді й раніше зникає рухливість уламків зі зменшенням ущільнення в області перелому
- утворюється вторинна кісткова мозоль.
При рентгенографічних досліджень щілину між кісткових уламків можна визначити в терміни до 2 міс після клінічного загоєння перелому.
Лікувальні шини можна знімати після зникнення клінічної рухливості уламків. Терміни загоєння при вогнепальних переломах значно збільшуються.
Комплексне відновлювальне лікування переломів проводять під контролем рентгенографії, міографії і лабораторних методів дослідження.
12.2. КЛАСИФІКАЦІЯ СКЛАДНИХ ЩЕЛЕПНО
-
лицевої апарату
Закріплення уламків щелеп виробляють за допомогою різних ортопедичних апаратів. Всі ортопедичні апарати поділяють на групи в залежності від функції, області фіксації, лікувального значення, конструкції, способу виготовлення і матеріалу.

За функції:
- марлеві (фіксують);
- репоніруют (виправляють);
- коригуючі (напрямні);
- формують;
- резекційну (заміщають);

комбіновані;
- протези при дефектах щелеп і обличчя.

За місцем фіксації:
- внутріротова (одночелюстной, двощелепні, межчелюстние);
- позаротові;
- всередині
- і позаротові (верхньощелепні, нижньощелепні).

За лікувальному призначенню:
- основні (що мають самостійне лікувальне значення: фіксують, що виправляють і т.д.);
- допоміжні (службовці для успішного виконання шкірно
- пластичних або кістково
- пластичних операцій).

За конструкцією:
- стандартні;
- індивідуальні (прості і складні).

За способом виготовлення:
- лабораторного виготовлення;
- внелабораторних виготовлення.

За матеріалами:
- пластмасові;
- металеві;
- комбіновані.

Марлеві апарати застосовують при лікуванні важких переломів щелеп, недостатній кількості або відсутності зубів на уламка. До них відносяться:
- шини з дроту (Тігерштедта, Васильєва, Степанова);
- шини на кільцях, коронках (з гачками для витягнення уламків);
- шини
- капи:

V металеві
- литі, штамповані, паяні;
V
пластмасові;

Знімні шини Порта, Лімберга, Вебера, Ванкевич і ін.

Репоніруют апарати, що сприяють репозиції кісткових уламків, застосовуються також при застарілих переломах з Тугоподвижность отломками щелеп. До них відносяться:
- репоніруют апарати з дроту з еластичними Міжщелепний тягами і ін .;
- апарати з всередині
- і позаротовими важелями (Курляндського, Окс
- мана);
- репоніруют апарати з гвинтом і відразливою майданчиком (Кур
- ляндского, Грозовського);
- репоніруют апарати з пелотом на беззубий відламок (Курляндського
- го і ін.);
- репоніруют апарати для беззубих щелеп (шини Гунінга
-
Порта).

Фіксують називають апарати, що сприяють утриманню уламків щелепи в певному положенні. Вони підрозділяються:
- на позаротові:

V стандартна подбородочная праща з головним шапкою;
Vстандартная шина по Збаржу і ін.
- внутріротова:
■ V
назубні шини:

дротові алюмінієві (Тігерштедта, Васильєва та ін.);

паяні шини на кільцях, коронках;

пластмасові шини;

фіксують назубні апарати;
■
зубонадесневие шини (Вебера та ін.);
■
надесневие шини (Порта, Лімберга);
- комбіновані.

Направляючими (корригирующими) називають апарати, які забезпечують кістковому уламка щелепи певний напрям за допомогою похилій площині, пелота, ковзаючого шарніра і ін.
-
Для дротяних алюмінієвих шин напрямні площині вигинають одночасно з шиною з того ж шматка дроту у вигляді ряду петель.
-
До штампованим коронкам і каппа похилі площини виготовляють із щільної металевої пластинки і припаюють їх.

-
Для литих шин площині моделюють з воску і відливають разом з шиною.
-
На шинах з пластмаси направляючу площину можна змоделювати одночасно з шиною як єдине ціле.
-
При недостатній кількості або відсутності зубів на нижній щелепі застосовують шини з
Ванкевич.

Формують називають апарати, які є опорою пластичного матеріалу (шкіра, слизова оболонка), що створюють ложе для протеза в післяопераційному періоді і перешкоджають утворенню рубцевих змін м'яких тканин і їх наслідків (зміщення фрагментів за рахунок стягають сил, деформацій протезного ложа і ін.). За конструкцією апарати можуть бути найрізноманітнішими залежно від області пошкодження і її анатомо
- фізіологічних особливостей. У конструкції формує апарату виділяють формує частину і фіксуючі пристосування.

Резекційну (заміщають) називають апарати, які заміщають дефекти зубного ряду, що утворилися після видалення зубів, що заповнюють дефекти щелеп, частин особи, що виникли після травми, операцій. Мета цих апаратів
- відновити функцію органа, а іноді утримати відламки щелепи від зсуву або м'які тканини обличчя від западання.

Комбінованими називають апарати, що мають кілька призначень та виконують різні функції, наприклад: закріплення уламків щелепи і формування протезного ложа або заміщення дефекту щелепної кістки та одночасно формування шкірного клаптя.
Типовим представником цієї групи служить капповие
- штанговий апарат комбінованого послідовного дії по Оксманом при переломах нижньої щелепи з дефектом кістки і наявністю достатнього числа стійких зубів на уламка.

Протези, які використовуються в щелепно
- лицьової ортопедії, діляться:
- на зубоальвеолярное;
- щелепні;
- лицьові;
- комбіновані;
- при резекції щелеп застосовують протези, які називають пострезекціонного.
Розрізняють безпосереднє, найближче і віддалене протезування. У зв'язку з цим протези поділяють на операційні та післяопераційні. До заміщає апаратів також відносять ортопедичні пристрої, що застосовуються при дефектах нѐба: захисні пластинки, обтуратори і ін.
Протези при дефектах особи і щелеп виготовляються в разі протипоказань до оперативних втручань або ж в разі затятого небажання хворих проводити пластичні операції.

У разі якщо вада захоплює ряд органів одночасно: ніс, щоки, губи, очі і т.д., лицьової протез виготовляють таким чином, щоб відновити всі втрачені тканини. Протези особи можна фіксувати за допомогою очкової оправи, зубного протеза, сталевої пружини, імплантатів та інших пристосувань.
12.3. МЕТОДИКА ЛІКУВАННЯ ПРИ Тугоподвижность уламків
Просте спеціалізоване лікування переломів нижньої щелепи при обмеженій рухливості і тугорухливості уламків проводиться різними апаратами, які добре фіксуються на щелепи, мають достатній опір м'язової тязі. Обмежена рухливість уламків спостерігається при несвоєчасному наданні першої допомоги або неправильному її проведенні. Якщо хворий звернувся за допомогою через 2
-
3 тижнів після перелому, то положення уламків майже завжди неправильне.
При одинарних переломах з горизонтальним зміщенням уламків до середньої лінії найбільшого поширення, так само як і для лікування переломів зі свободноподвіжних отломками, мають шини С.С. Тігерштедта з зацепнимі петлями.
При переломах в межах зубного ряду з Тугоподвижность отломками виготовляють шини з зацепнимі петлями на верхню щелепу і великий уламок нижньої щелепи, встановлюють гумову тягу, а на малий уламок між зубами
- антагоністами поміщають прокладку для його отдавліваніі. Після стійкого зіставлення відламків знімають шину і закінчують лікування єдиної гладкою шиною. У деяких випадках доцільно залишати вільний кінець дроту в області малого уламка, а після виправлення становища уламків подгибают його до зубів малого уламка і фіксують лігатурою.
При двосторонніх і множинних переломах поряд з шинами Тигер
- штедта показані шини з вертикальними П
- і Г
- образними вигинами, до яких лигатурами підтягують відламки. При переломах нижньої щелепи з укороченим зубним рядом або при наявності беззубого уламку на великий уламок і верхню щелепу накладають шини Тігерштедта з зацепнимі петлями, а на беззубий уламок роблять пелот. При переломах за зубним рядом накладають шини Тігерштедта з Міжщелепний тягами, які зберігають і після виправлення становища уламків.
Обов'язково в цьому випадку призначення міогімнастику.
Для лікування одинарних переломів і переломів з дефектом кістки в передньому відділі застосовують апарат А.Я. Катца з внутрішньоротовими пружними важелями. Він складається з опорних елементів
- кап або коронок, до яких припаяні з вестибулярної сторони плоска або чотирикутна трубка, і двох стрижнів. Перевага апарату Катца полягає в тому, що можна переміщати відламки в будь-якому напрямку: паралельне раздвигание або зближення уламків, переміщення уламків в сагиттальном і вертикальному напрямках, раздвигание або зсування тільки в області висхідних гілок і кутів щелепи, повороти уламків навколо сагиттальних (поздовжніх) осей.
При повному відриві верхньої щелепи з Тугоподвижность отломками (Субба
- зальний перелом) зі зміщенням до заду і повороті навколо поперечної осі для простого спеціалізованого лікування застосовують витягування до стрижня, укріпленого до гіпсовій пов'язці. Стрижень роблять із сталевої

дроту, вільний кінець його закінчується петлею. На зуби верхньої щелепи накладають дротяну шину з зацепнимі петлями. За допомогою гумової тяги підтягують зміщену щелепу до важеля, укріпленого на головний пов'язці.
При односторонньому повному відриві верхньої щелепи, коли збереглася достатня кількість зубів на обох щелепах, репозиції Тугоподвижность уламка досягають міжщелепним витяжкою. На нижню щелепу накладають шину з зацепнимі петлями, а верхню шину кріплять тільки на здоровій стороні, де і роблять зацепной петлі. З хворої сторони кінець шини гладкий і залишається вільним. Між зацепнимі петлями накладають гумову тягу, а між зубами на стороні перелому
- еластичну прокладку. Після репозиції уламка фіксують шину до зубів хворий боку.
12.4. ОРТОПЕДИЧНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ПРИ несправжніх суглобів
До наслідків щелепно
- лицьової травми відносять також незрощені переломи щелеп або псевдосуглоб (псевдоартроз). найбільш характерною ознакою незрощеного перелому є рухливість уламків щелепи. Під час Великої Вітчизняної війни близько 10% переломів нижньої щелепи закінчувалися освітою помилкового суглоба. Це були переломи переважно з дефектом кістки.

Тема: Виготовлення шин і шин-протезів. Демонстрація виготовлення шин (Ванкевич, Тігерштедта).

Мета заняття: навчити студентів особливостям ортопедичного лікування травматичних ушкоджень щелепно-лицевої ділянки. Дати характеристику і визначити показання до застосування шінірующіх, репоніруют і формують апаратів. Вивчити клініко-лабораторні етапи їх виготовлення.

^ Питання, необхідні для засвоєння теми:

1. 
   М'язова система щелепно-лицьової області.
2. 
   Особливості кровопостачання і іннервації щелепно-лицевої ділянки.

Контрольні питання:

1. 
   Апарати, що застосовуються в щелепно-лицевої ортопедії, їх класифікація, показання до застосування.
2. 
   Класифікація фіксують апаратів.
3. 
   Етапи виготовлення шини Вебера, шини Порта.
4. 
   Шина Ванкевич. Показання. Етапи виготовлення.
5. 
   Шини Тігерштедта. Показання. Етапи виготовлення.
6. 
   Характеристика та клініко-лабораторні етапи виготовлення шин і протезів, що застосовуються при переломах верхньої щелепи (Гунінга, Оксмана).

Класифікація апаратів, які застосовуються в щелепно-лицевої ортопедії:

За функції:

1. 
   Фіксують (забезпечують функціональну стабільність відламків).
2. 
   Репоніруют (забезпечують поступову репозицію уламків).
3. 
   Формують (забезпечують тимчасове підтримання форми особи, створюють жорстку опору, попереджають рубцеві зміни м'яких тканин, деформацію протезного ложа і ін.).
4. 
   Заміщають (виконують функцію заміщення вроджених і набутих дефектів).
5. 
   Комбіновані (єдина конструкція для репозиції, фіксації, формування та заміщення).

За місцем прикріплення:

1. 
   Внутрішньоротові (одночелюстной, двучелюстних, межчелюстние).
2. 
   Позаротові.
3. 
   Внутрішньо-позаротові.

За способом виготовлення:

1. 
   За умовчанням.
2. 
   Індивідуальні.

Фіксуючі апарати:

1. 
   внутрішньоротові:

1. 
   Назубних шини (дротова алюмінієва шина, дротова паяна шина на кільцях (коронках), шини з пластмаси, що фіксують назубні апарати при кістково-пластичних операціях);
2. 
   Зубонаддесневая шина (шина Вебера);
3. 
   Надесневие (моноблок, шина Порта).

1. 
   Позаротові (подбородочная праща з головним шапочкою).
2. 
   Комбіновані (гнута дротяна алюмінієва шина з головним шапочкою для лікування переломів верхньої щелепи).

^ Схема ООД по темі: «Клініко-лабораторні етапи виготовлення шин і шин-протезів»

Найменування шини, протеза	Матеріали, інструменти необхідні для виготовлення. етапи виготовлення	показання
Шина Тігерштедта гладка	Алюмінієвий дріт 2 мм, бронза-алюмінієвий дріт 0,3 мм, крампонов щипці, напилок	При легко випрямляти переломах альвеолярного відростка верхньої щелепи і наявності на уламка не менше 2-3 стійких зубів
Шина Тігерштедта з распорочним вигином	те ж В області відсутніх зубів виготовляється распорочний вигин	При переломах в області беззубого ділянки щелепи
Шина Тігерштедта з зацепнимі петлями	те ж	При необхідності накладення гумової тяги
шина Ванкевич	Базис з акрилової пластмаси, при необхідності штучні зуби, пелоти для нижньої щелепи	При різних переломах нижньої щелепи для фіксації і репозиції
Шина з штампованих коронок, що з'єднуються двома трубками і двома штифтами	Складається з 2-х штампованих кап (сталь марки 1X18H9T) на жувальні групи зубів, на одній капи з мовній і вестибулярної сторін 2 припаяні трубки, на інший 2 стрижня	Односторонній перелом тіла щелепи
Відкрита вестибулярно-піднебінна пластинка з втулками для Позаротовий стрижнів	Апарат зміцнюють позаротовими стрижнями на ортопедичної гіпсової шапочці	При переломах верхньої щелепи з дефектом і малою кількістю опорних зубів
Колпачковая шина з втулкою, на якій стрижнем зміцнюють підтримуючу щечную платівку	Платівка створюється вільної моделировкой, орієнтиром для її величини і форми служить неушкоджена щелепу. На середині поверхні, що прилягає до щоки, моделюється валик висотою 1 мм, який формує канал в рубцевої тканини і служить опорою для протеза	При односторонньому переломі верхньої щелепи з дефектом і достатньою кількістю опорних зубів
Кільцева капа по Лімбергу	Гільзи (кільця), припаяні до коронок або кілець дуга з ортодонтичного дроту 1,5-2 мм завтовшки. Фіксація кілець на стійкі зуби, зняття зліпків з кільцями, виливок моделей, пайка шини, відбілювання, полірування, фіксація на зуби.	При переломах верхньої щелепи з недостатньою кількістю зубів, низькими клінічними коронками
Відкрита Наддесневой шина з репоніруют петлею, що фіксується за допомогою Позаротовий стрижнів на гіпсовій ортопедичної шапочці	За зліпком відливають модель, на якій чітко окреслюють величину окремих фрагментів. На вестибулярної поверхні шини встановлюють канюлі для Позаротовий стрижнів. На Позаротовий стрижнях з кожного боку вигнуті 2-3 петлі для кріплення алюмінієвого дроту до головного гіпсової шапочці	Двосторонній перелом верхньої щелепи з наявністю великої кількості зубів на щелепі і відсутності дефекту неба
Стандартний комплект Збаржа	Сталева внутрішньоротова дротова шина, позаротові стрержні, опорна головна пов'язка, бічні металеві планки, 4 сполучних стрижня, 8 з'єднувальних затискачів, Лігатурна дріт, затискачі, коронкові ножиці. Підготовка шини за допомогою щипців і плоскогубців відповідно до індивідуальних анатомічних особливостей зубного ряду. Фіксація внутрішньоротової дротяної шини до зубів лігатурної дротом. Накладання опорної головний пов'язки. При беззубою щелепи шина-дуга використовується як підстава, на яке може бути накладено пластинка з самотвердеющие пластмаси	Суббазальние переломи верхньої щелепи зі зміщення при наявності великої кількості зубів (накладається на 2-3-5 тижнів). Поєднані переломи верхньої та нижньої щелепи (на нижню щелепу дротова шина з зацепнимі петлями).
шина Гуннінга шина Лімберга	Розбірна, зміцнюється на зубах кламмерами. На оклюзійної поверхні нижньої щелепи шини роблять шипи, на оклюзійної поверхні верхньої частини поглиблення для них. Після чергового введення шин і фіксації підборіддя пращею нижньої щелепи утворюється замок.	Переломи нижньої щелепи за умови наявності одного або декількох зубів, що не дозволяють ввести шину Порта
шина Порта	Зліпочний матеріал, віск базисний, гіпс, спиртівка, шпатель для воску, 2 кювети, ложки сліпочні. Зняття зліпків, виготовлення базисів з оклюзійними валиками, визначення центрального співвідношення щелеп гіпсова модель в окклюдаторе, моделювання шини моноблоком з воску з отвором у фронтальній області 1,5 х 2,5 см для прийому їжі. Заміна воску на пластмасу. Застосовується в поєднанні з пращевидной пов'язкою	При переломах беззубих верхніх і нижніх щелеп без зміщення
Апарат для репозиції верхньої щелепи	Сталевий стрижень товщиною 2,5-3 мм, спаяний з платівкою довжиною 30 см. Алюмінієва дріт товщиною 2 мм, гумова тяга, гіпс, бинт. Репозиція уламків верхньої щелепи вперед досягається позаротовим стрижнем, укріпленим на гіпсовій шапочці. До нього підтягують заздалегідь підготовлену внутрішньоротову шину. При нагромадженні уламків встановлюють Назубних шину з петлею. Репозиція догори досягається накладенням гумової тяги між гіпсової шапочкою і позаротовими стрижнями. При односторонньому зсуві щелепи хорошу репозицію можна отримати встановленням гумової прокладки між зубами уламка і антагоністами. Тягу здійснюють між м'якою головкою шапочкою і пращею.	Переломи верхньої щелепи зі зміщенням

^ Виготовлення шини Ванкевич М.М.

Шина Ванкевич складається з верхнього базису, що зміцнюється на верхній щелепі. При беззубою верхньої щелепи шина являє базис протеза, що фіксується на щелепи завдяки адгезії і клапанної зоні. При наявності зубів базис виготовляється у вигляді шини Вебера. До цього базису приварюють вертикальні відростки, які опускаються донизу, стосуються зовнішніми поверхнями мовних поверхонь уламків нижньої щелепи і, таким чином, утримують відламки в правильному положенні.

1. 
   Якщо лікування було проведено правильно і рухливі відламки з поодинокими зубами можуть бути розведені і встановлені в правильне положення, шина виготовляється відразу разом з опорними площинами.

Для виготовлення потрібна модель верхньої щелепи, часткові моделі кожного уламка в воскові прікусние валики, за якими, згідно внутрішньоротовим співвідношенням, встановлюються в артикулятор перераховані моделі.

1. 
   При беззубих уламка спочатку виготовляється за зліпком і перевіряється верхньощелепної шаблон з пластмаси. Для установки кожного уламка в правильне положення на протилежну йому поверхню шаблону прикріплюється буфер з розм'якшеної слепочной маси. Коли пацієнт притискає відведений відламок до верхньої щелепи, зовнішня поверхня буфера контурируется відповідно поверхні відводиться уламка. По завершенні формування та обробки зліпочного маса замінюється пластмасою АКР-7.
2. 
   При зрощених в неправильному положенні уламка виготовляється верхнечелюстная шина з опорною площиною для одного з них при максимальному його відведенні, без урахування зміщення іншого уламка. Після пробного носіння шини вона встановлюється на гіпс (подліток), потім після затвердіння гіпсу перевірена опорна площина з мінімальною частиною верхньощелепної шини відпилюється і складається на моделі. На більшій частині шини, знятої з моделі, формується опора для уламка з іншого боку також при максимальному його відведенні і без урахування становища іншого уламка. Після зварювання ця друга сформована частина шини перевіряється пробним носінням. Потім обидві нарізно перевірені частини встановлюються на гіпсовому подлітке і зварюються в одне ціле. У цьому виді при широкому стоянні опорних площин шина може бути накладена лише після повного розведення уламків за допомогою оперативного втручання.

Внутрішньоротовий апарат Ванкевич для вправляння і закріплення уламків нижньої щелепи: А - апарат на моделі; Б - без моделі.

Апарат для внутриротового закріплення уламків беззубою нижньої щелепи при відсутності жувальних зубів на верхній щелепі (по автору): А - деталі апарату; Б - апарат на моделі.

^ Виготовлення шини Тігерштедта.

Ось уже понад 80 років успішно застосовують гнуті дротяні назубні шини, розроблені ще в період першої світової війни зубним лікарем київського військового госпіталю С.С. Тігерштедта (1915). Їм було запропоновано велика кількість різних конструкцій шин: проста скоба (зараз називається гладка шина-скоба), опорна скоба (шина з зацепнимі петлями), ретенційна скоба (шина з распорочним вигином), різні варіанти скоб з площинами, шини з похилими площинами і шарнірами, з важелями різних принципів дії для переміщення уламків при застарілих переломах, фіксаційні пломбочкі, якірні скоби і ін. Як вказував сам автор, його система дозволяла «... швидко, без зліпків, без моделей , без кілець, гайок і гвинтів, без пайки і штампування, без вулканізації зробити все, що потрібно ».

Шини Тігерштедта зробили справжній переворот у вітчизняній і зарубіжній травматології. Це було пов'язано з тим, що даний метод лікувальної іммобілізації відрізняється відносно малою травматичністю, простотою, високою ефективністю і дешевизною використовуваних матеріалів.

Згодом, в процесі клінічного відбору, збереглися і успішно застосовуються такі гнуті дротяні назубні шини: гладка шина-скоба, шина з распорочним вигином, шина з зацепнимі петлями і дуже рідко - шина з похилою площиною.

Для виготовлення назубних шин необхідні наступні матеріали: алюмінієвий дріт діаметром 1,8-2 мм і довжиною 12-15 см (в разі великої жорсткості її необхідно прожарити і повільно охолодити); бронза-алюмінієвий дріт діаметром 0,5-0,6 мм або дріт з нержавіючої сталі діаметром 0,4-0,5 мм; інструменти: крампонов щипці, анатомічний пінцет, кровоспинний затиск Більрот (без зубчиків) або Кохера (з зубчиками), зуботехнічні ножиці для різання металу, напилок.

Загальні правила при накладенні назубних шин:

Підшкірно вести 0,5 мл 0,1% розчину атропіну для зручності роботи в зв'язку зі зменшенням саливации;

Виконати місцеве знеболення, краще провідникове;

Починати згинання шини з лівого боку щелепи хворого (для лівшів - з правого); деякі автори рекомендують починати згинання шини з боку перелому;

Шину згинати пальцями лівої руки, утримуючи дріт в правій руці крампонними щипцями (для лівшів - навпаки);

Крампонов щипці розташовувати на кордоні дроту (заготовки) та вигнутого ділянки шини, оберігаючи його від деформації;

Після примірки шини до зубів згинати її тільки поза порожниною рота;

Виготовлена \u200b\u200bшина повинна обов'язково прилягати до кожного зуба хоча б в одній точці і розташовуватися між ясенним краєм і екватором зуба;

Шину зафіксувати до кожному включеному в неї зубу лігатурної дротом;

Закручувати лігатурні дріт тільки в напрямку руху годинникової стрілки (так домовилися всі лікарі).

Це забезпечує спадкоємність при догляді за шиною, підтягуванні та ослабленні лігатури.

Починають виготовлення шини з згинання великого зацепной гачка або зацепной шипа. При згинанні шини алюмінієвий дріт фіксують крампонними щипцями, а згинають її, притискаючи дріт пальцями до щічках щипців, щоб уникнути деформації підігнаного до зубів ділянки шини. У роті шину приміряють, а згинають її поза рота пацієнта. Для примірки вигнутого ділянки шини його прикладають до зубів пацієнта і фіксують пальцями правої руки в області великого зацепной гачка або зацепной шипа, тобто в ділянці вже виготовленої шини. Ця умова має велике значення. Не можна приміряти шину, утримуючи її за який виступає з рота ділянку дроту, так як це призводить до неправильного розміщення шини на зубах. Виготовивши шину на одну половину щелепи, переходять до її вигинання на іншій половині. При цьому довгий кінець дроту заготовки необхідно відігнути на 180 °, залишаючи її шматок, достатній для виготовлення другої половини шини.

Дротяна шина по Тігерштедту: а - дротова дуга і лігатура; б - положення дуги при дефектах; в - зацепной петлі; г - обмежувач зсуву; д - гумові кільця і \u200b\u200bмежчелюстная тяга.

^ ситуаційні завдання

1. 
   Пацієнтка 72 роки. Перелом беззубою верхньої щелепи. На рентгенограмі виявлено суббазальний перелом. Визначте спосіб ортопедичного лікування.
2. 
   Пацієнтка 25 років, доставлена \u200b\u200bв стоматологічну клініку з суборбітальних переломом верхньої щелепи справа. Поясніть можливі варіанти ортопедичного лікування.
3. 
   Пацієнт 50 років. Поступив в клініку з переломом верхньої щелепи Ле Фор 1. На щелепі є часткові дефекти зубного ряду. Клінічні коронки зубів невеликого розміру. Обгрунтуйте план ортопедичного лікування.
4. 
   Пацієнт 55 років, одночасний перелом верхньої і нижньої беззубих щелеп. Складіть план ортопедичного лікування.
5. 
   Пацієнтка 20 років, поступила з нез'ясованим переломом верхньої щелепи. На щелепі є часткові дефекти зубного ряду. Обгрунтуйте план ортопедичного лікування.
6. 
   Пацієнт 38 років. Вступив з діагнозом перелом тіла нижньої щелепи зі зміщенням. На щелепі є часткові дефекти зубного ряду. Складіть і обґрунтуйте план ортопедичного лікування.

література

1. 
   Лекційний матеріал кафедри ортопедичної стоматології БДМУ.
2. 
   Гаврилов Є.І., 0ксман І.М. Ортопедична стоматологія. 1978, С.401-408, 411-417.
3. 
   Гаврилов Є.І., Щербаков А.С. Ортопедична стоматологія. +1984.
4. 
   Кабанов Б.Д., Малишев В.А. Переломи щелеп. М., 1981.
5. 
   Копєйкін В.М. Ортопедична стоматологія. 1988, С.463-470.
6. 
   Курляндський В.Ю. Атлас II тому, С. 269-275, 282-285, 297-320.
7. 
   Курляндський В.Ю. Ортопедична стоматологія. 1977, С.410-417.