Enfermedad traumática de la médula espinal. Terapia de ejercicios y masajes para enfermedades y lesiones de la médula espinal y el sistema nervioso periférico Signos y síntomas de lesión de la médula espinal

Es más probable que ocurran lesiones de la médula espinal con fracturas espinales. Con daño a las células motoras de los cuernos de la médula espinal (trauma, poliomielitis) y sus fibras a menudo se desarrollan. periférico (flácido) parálisis o paresia... Los pacientes están en reposo en cama durante mucho tiempo. Dependiendo de la localización de las lesiones, las violaciones de la función motora son diferentes: cuando se localizan en la columna cervical, ocurren tetraparesia espástica y parálisis; en las cervicales inferiores y torácicas superiores: paresia flácida (parálisis) de los brazos y paresia espástica (parálisis) de las piernas; en la región torácica: parálisis espástica (paresia) de las piernas; en la parte inferior torácica y lumbar - paresia flácida (parálisis) de las piernas.

Tareas de fisioterapia y masaje.

Activación de cardiovasculares y sistemas respiratorios; mejorar la conducción de impulsos motores y sensoriales; fortalecimiento de parético y estiramiento de músculos contraídos (con contracturas); prevención de la atrofia muscular; fortalecer el corsé muscular; desarrollo de habilidades motoras compensatorias.

Características de la terapia de ejercicio.

LH incluye ejercicios generales de desarrollo, respiración, correctivos, resistencia, reflejos e ideomotores. Se muestra el ejercicio en el agua. En la tetraparesia se utilizan ejercicios de respiración, movimientos ideomotores y pasivos en las extremidades superiores e inferiores; después de la cirugía de columna: tratamiento de la postura, respiración y ejercicios pasivos.

Lesiones graves de la médula espinal cervical.... En una etapa temprana, el paciente se pone periódicamente de espaldas, de costado, boca abajo. Con la limitación de los movimientos en las articulaciones de las manos, a veces se llevan al cuerpo y luego se retiran, los brazos se doblan y se doblan periódicamente en las articulaciones del codo, las articulaciones de la muñeca y los dedos se fijan con un vendaje a una férula de madera contrachapada en un estado enderezado. Los pies del paciente se colocan en la caja de modo que descansen sobre su pared en un ángulo de 90 grados. Con un aumento en el tono de los flexores de la parte inferior de la pierna, las articulaciones de la rodilla se fijan a la cama en posición de extensión. Para transferir al paciente a una posición vertical, las reacciones ortostáticas se entrenan durante mucho tiempo y de forma gradual. El paciente se coloca sobre una mesa giratoria, el torso, la pelvis y las piernas se fijan con correas. Cambie lentamente la inclinación de la mesa bajo la supervisión de un médico. En el futuro, comienzan a sentar al paciente en la cama, sin bajar las piernas. Luego, una y la otra pierna se bajan alternativamente, se plantan con las piernas bajas, con apoyo sobre una almohada; realizar ejercicios para los músculos de la cintura escapular y la cabeza. Posteriormente, el paciente es trasplantado a una silla de ruedas y el tiempo que pasa en ella se incrementa gradualmente. Al mismo tiempo, al paciente se le enseñan las acciones más simples con manos paréticas utilizando varios objetos y dispositivos. Poco a poco, el modo de movimientos se expande. En un corsé y dispositivos ortopédicos, el paciente se pone de pie, sosteniéndolo. Más tarde, aprenden a caminar con aparatos y luego con la ayuda de andadores especiales y muletas.

Masaje

Empiezan por el pecho, utilizando todas las técnicas, pero el frotamiento y la vibración se hacen con suavidad. Luego se acaricia y frota la espalda (para mejorar el trofismo de las extremidades inferiores, se masajea la región lumbar y la superior, la región cervico-torácica) y se masajean las extremidades. Características: con parálisis flácida, a diferencia del masaje de músculos espásticos, las técnicas de amasado, vibración y golpeteo son ampliamente utilizadas; si aparecen dolores de masajes profundos, cambian a masaje vibratorio con las yemas de los dedos. La duración del procedimiento es de 10 a 20 minutos. El curso del tratamiento es de 10 a 12 procedimientos en el período subagudo de trauma.

Una lista indicativa de ejercicios para la paresia espástica de las extremidades inferiores.

• Abducción y aducción de la pierna en la articulación de la cadera en decúbito supino con la pierna suspendida de una toalla o sobre una superficie lisa que reduzca la fricción.
• Flexión y extensión de la pierna en la articulación de la cadera en el IP acostado de lado con la pierna suspendida.
• Flexión y extensión de la pierna en la articulación de la rodilla en el IP acostado de lado con la cadera fijada por las manos del instructor; flexión y extensión de la pierna en la articulación del tobillo con la parte inferior de la pierna fijada por el instructor, la pierna está doblada en la articulación de la rodilla.

Enfermedades y lesiones del sistema nervioso periférico.

El sistema nervioso periférico incluye raíces nerviosas, ganglios espinales, nervios y sus plexos. En las lesiones, los nervios periféricos superficiales se ven afectados con mayor frecuencia. Puede haber una conmoción cerebral, un hematoma o una rotura del nervio, completa o parcial. En caso de daño del sistema nervioso periférico, se producen trastornos motores (paresia o parálisis), trastorno de sensibilidad (hiperestesia o hiperestesia), trastornos tróficos vasomotores (cianosis de la piel, trastorno de sudoración, despigmentación de la piel, etc.). El cuadro clínico depende de qué parte del nervio esté involucrado en el proceso inflamatorio o traumático. Cuando se daña el tronco principal del nervio, se pierden todas sus funciones.

Neuritis- Enfermedad del nervio periférico de etiología traumática o infecciosa-inflamatoria. En la zona, la inervación del nervio, se altera la circulación sanguínea, lo que evita la eliminación de los productos inflamatorios y la penetración de medicamentos en el foco, se observan trastornos motores y sensoriales. La polineuritis puede ser el resultado de intoxicación (alcohólica), deficiencia de vitaminas, infecciones, trastornos metabólicos (diabetes) y se manifiesta por parálisis flácida de las extremidades y alteración de la sensibilidad en ellas.

Radiculitis- Inflamación de las raíces nerviosas. Plexita- Inflamación del plexo nervioso.

Tareas de terapia de ejercicio en caso de daño al sistema nervioso periférico: mejora de la circulación sanguínea; estimulación de la regeneración nerviosa; fortalecimiento de los músculos paréticos y del aparato ligamentoso; eliminación de contracturas y rigidez articular; estimulación de movimientos de reemplazo.

La enfermedad traumática de la médula espinal es un complejo de desviaciones reversibles e irreversibles que se forman después de un daño traumático a la médula espinal, sus membranas, raíces nerviosas o vasos sanguíneos que la lavan. Por lo general, la enfermedad se acompaña de cambios patológicos dinámicos y reológicos del LCR, lo que conlleva alteraciones en el paso de los impulsos nerviosos, pérdida de reflejos motores y sensoriales y, en ocasiones, inmovilización total o parcial del cuerpo (parálisis).

Miles de personas sufren lesiones en la columna cada año y aproximadamente el 80% del número total de pacientes quedan discapacitados en el grupo I o II. Las estadísticas de la dinámica de la condición del paciente muestran que en aproximadamente el 60% de las personas permanece estable y sin cambios durante muchos años, en el 25% hay una mejora parcial y rehabilitación, y en el 15%, un deterioro agudo o gradual de la condición. .

Anatomía

La médula espinal es un órgano del sistema nervioso central ubicado en el canal espinal de la columna. En el exterior, el cerebro está cubierto de membranas blandas, aracnoideas y duras, cuyos espacios están llenos de líquido cefalorraquídeo. Distancia entre capa exterior el cerebro y los huesos de la columna están revestidos con tejido adiposo, la red venosa de vasos sanguíneos y también llenos de líquido cefalorraquídeo. En el medio de la médula espinal, hay una cavidad llamada canal central. Por lo tanto, la médula espinal está constantemente en suspensión y bien protegida en condiciones naturales.

La estructura de la médula espinal tiene una estricta organización segmentaria, la disposición correcta y regular de los procesos nerviosos. Los nervios radiculares anteriores conducen señales motoras desde el cerebro a los músculos lisos, estriados periféricos, glándulas y otros órganos del cuerpo. Las raíces dorsales captan señales sensibles de la periferia y las transmiten a la médula espinal y luego al cerebro.

Cada par de nervios se extiende a la derecha e izquierda de la vértebra y es responsable de su propio segmento del cuerpo. La parte inferior de la médula espinal termina en un conjunto de procesos nerviosos llamados cola de caballo. Inerva las extremidades inferiores y es responsable de sus acciones reflejas.

Posible daño a la médula espinal (mielopatía), que, dependiendo de la ubicación, puede causar parálisis total o parcial de las extremidades:

• conmoción cerebral, hematoma, hematoma;
• compresión, ruptura parcial o completa del propio cerebro;
• hemorragia epidural (en el espacio entre los huesos de la columna y la duramadre de la médula espinal) o subdural (en el espacio entre la duramadre y la telaraña);
• daño a las raíces nerviosas, plagado de neuralgia;
• inflamación cerebral postraumática, que puede volverse crónica (espondilitis anquilosante);
• la salida de líquido cefalorraquídeo, que se refleja en la presión intracraneal y las funciones de todo el organismo.

En este caso, el efecto traumático no está solo en el lugar de aplicación de la fuerza. Las alteraciones en la circulación de la sangre, la linfa y el líquido cefalorraquídeo, la trombosis y los hematomas cubren segmentos extensos por encima y por debajo del sitio inmediato de la lesión, lo que provoca una pérdida funcional periférica de la sensibilidad y trastornos de los reflejos motores.

Etapas de desarrollo de la enfermedad traumática.

Convencionalmente, se distinguen varias etapas en el desarrollo de la enfermedad traumática de la médula espinal:

Estadio agudo. Dura aproximadamente 2-3 días con signos característicos de choque espinal (con paresia o parálisis completa, pérdida de sensibilidad, una fuerte disminución del tono del tejido muscular). La recuperación de las habilidades motoras es posible inmediatamente después de la recuperación del choque espinal.

Etapa temprana. Dura hasta 3 semanas. Se restaura la excitabilidad refleja, que se convierte en hiperfleia, aumenta la actividad de las fibras musculares, se producen espasmos clónicos o convulsiones.

La etapa intermedia se observa hasta los 3 meses. Predominan los reflejos de flexión o extensión de los músculos de las extremidades, aparece hipertrofia (espasticidad) o hipotrofia de algunas fibras musculares, se forman contracturas en las articulaciones. Se forman los reflejos correctos de la vejiga, con poca actividad física, pueden aparecer escaras.

La etapa tardía dura hasta 1 año. En este momento, se restablecen todas las posibles reacciones neurológicas y reflejas (la recuperación posterior es casi imposible) y se observa un cambio unidireccional en el estado de salud del paciente (mejoría o deterioro gradual).

La fase residual o de rehabilitación ocurre aproximadamente un año después de la lesión traumática. Todo pasa posibles consecuencias y fenómenos residuales, se forma un nuevo nivel de reflejos y condiciones neurológicas, que permanecen de por vida. El agravamiento de los síntomas es posible debido a la activación de procesos cicatriciales, la formación de quistes, adherencias de las membranas o de la propia médula espinal, necrosis de algunas zonas.

Varios años después de recibir daño cerebral, estenosis espinal secundaria (estrechamiento persistente del canal espinal), protrusión o hernia de discos intervertebrales, inestabilidad de las vértebras y compresión asociada de la médula espinal o raíces nerviosas, curvatura de la columna vertebral (cifosis, escoliosis ), etc.

Diagnóstico de la enfermedad y tratamiento quirúrgico.

La tarea principal de un traumatólogo después de la admisión de un paciente con una lesión de la médula espinal es establecer un diagnóstico de manera rápida y precisa. La posibilidad de una mayor restauración de las reacciones neurológicas dependerá de la prontitud de los primeros auxilios proporcionados.

El examen del paciente comienza con una serie de imágenes de rayos X, consulta con un neurocirujano y un neurólogo. Para obtener información más confiable sobre el daño recibido, se realizan diagnósticos por tomografía computarizada o resonancia magnética, así como mielografía con un agente de contraste.

Si se encuentra que un paciente tiene astillas traumáticas o compresión de la médula espinal, la operación debe realizarse de inmediato. La intervención quirúrgica realizada más de tres días después del daño cerebral a menudo es ineficaz, ya que los cambios patológicos ya son irreversibles.

Todas las acciones de los cirujanos se llevan a cabo utilizando un microscopio óptico e instrumentos especiales. Pero incluso el uso de las tecnologías e instrumentos más modernos no garantiza la recuperación completa y la discapacidad del paciente.

Los principales esfuerzos durante la operación están dirigidos a: eliminación de compresión de la médula espinal y raíces nerviosas, eliminación de hematomas, hemorragias y adherencias, restauración de la circulación sanguínea normal y dinámica del LCR, estabilidad de la columna vertebral.

Tratamiento de la enfermedad traumática de la médula espinal

La principal dificultad en el tratamiento de enfermedades traumáticas de la médula espinal es que las células nerviosas no se recuperan y la transmisión de impulsos (excitación) desde las partes proximales del sistema nervioso central a las partes motoras periféricas pasa a través del área dañada. Por lo tanto, las señales simplemente no llegan a las áreas reflejas correspondientes.

Con daño parcial a las membranas del cerebro o las raíces nerviosas, cuando se conservan algunas fibras conductoras, se activan interneuronas adicionales y se forman nuevas conexiones reflejas para reemplazar las perdidas. Las nuevas fibras mantienen total o al menos parcialmente las capacidades funcionales del cuerpo al mismo nivel. En algunos casos, la restauración de la capacidad motora se debe a un entrenamiento físico prolongado.

Con una ruptura completa del cerebro, es posible el paso de los impulsos a lo largo de las vías extramedulares, pero las funciones motoras no siempre se restauran. Además, la recuperación de las lesiones de la columna vertebral es bastante lenta, una estancia prolongada en estado pasivo, por así decirlo, apaga algunos circuitos nerviosos, aunque están en condiciones normales de funcionamiento (por analogía con la atrofia muscular si no se utilizan para un largo tiempo). Los ejercicios físicos en simuladores especiales pueden mantener o restaurar la actividad de las extremidades paralizadas.

El tratamiento farmacológico mejorado se usa en el período agudo inmediatamente después de que el paciente ha sufrido una lesión o cirugía. Se trata principalmente de analgésicos, sustancias que alivian la inflamación y estimulan la restauración de la actividad nerviosa.

Inmediatamente en la sala de recuperación, comienzan los ejercicios de respiración. Los complejos de terapia de ejercicios especiales, masajes ligeros, ejercicios pasivos y pasivo-activos para preservar los reflejos musculares se agregan inmediatamente después de que el paciente sale del choque espinal en el período inicial.

El médico tratante prescribe acciones de rehabilitación activa, entrenamiento locomotor en posición supina y en sistemas de suspensión especiales, verticalización en sistemas de suspensión y agua en el período inicial de 2 a 4 semanas de tratamiento.

Numerosos experimentos y estudios han demostrado que el efecto sobre Tejido muscular acciones pasivas o activas, masajes, estimulación eléctrica funcional, métodos de ondas, conduce a la desinhibición de la actividad de las motoneuronas "latentes", promueve la regeneración de nuevas fibras nerviosas en el área de la lesión y áreas adyacentes. Por el contrario, hipocinesia (ausencia completa actividad física) conduce a distrofia muscular y pérdida de reflejos neurológicos.

Después de la estabilización de la condición del paciente y la finalización del tratamiento hospitalario, el médico tratante prescribe los cursos de rehabilitación. La cantidad de procedimientos depende del grado de daño y el nivel de daño cerebral, el estado de ánimo general del paciente, sus capacidades físicas, el deseo de combatir la enfermedad y la autodisciplina en la realización de sesiones de entrenamiento individuales.

El principio principal en el uso de ejercicios físicos es: movimiento secuencial desde acciones simples hasta acciones más complejas, un aumento suave de cargas, implementación sistemática y continua de ejercicios individuales. Aprendiendo la función de mantener el equilibrio, primero en posición sentada, luego de pie con apoyo (barras paralelas, andadores, bastones, muletas, etc.), movimiento en el espacio, movimiento con obstáculos (sobre escalones).

El uso paralelo de la terapia manual muestra buenos resultados en el tratamiento de la enfermedad traumática de la médula espinal. La acupuntura, la acupuntura, el masaje de puntos biológicamente activos en los pies y las palmas, las orejas, el uso de aplicadores y otros procedimientos de fisioterapia mejoran la circulación sanguínea y el flujo linfático, ayudan a elevar el tono general del cuerpo del paciente, mejoran el estado de ánimo y agregan vitalidad en el luchar contra la enfermedad.

Aunque los métodos para diagnosticar y tratar las lesiones de la columna y la médula espinal se describieron en papiros egipcios y en los escritos de Hipócrates, durante mucho tiempo, una lesión en la columna con trastornos neurológicos se consideró casi una sentencia de muerte. De vuelta en el primero guerra Mundial El 80% de los heridos en la columna murieron en las primeras 2 semanas. El progreso en el tratamiento de la lesión de la médula espinal (TME), basado en una mejor comprensión de su patogénesis y el desarrollo de métodos de tratamiento radicalmente nuevos, se esbozó solo durante la Segunda Guerra Mundial y en los años de la posguerra. Hoy en día, la TME sigue siendo un tipo de lesión grave, pero generalmente no fatal, y una contribución significativa para minimizar sus consecuencias se realiza mediante la provisión oportuna y adecuada de atención médica de primera, calificada y especializada a las víctimas.

Las lesiones traumáticas de la columna y la médula espinal son mucho menos comunes que las LCT. En los adultos, la incidencia de TME es de 5 por 100 mil de la población por año, en los niños es aún menor (menos de 1 por cada 100 mil de la población por año), pero en los niños, la CMT se asocia más a menudo con politraumatismos y es más grave, con peor pronóstico. En Rusia, alrededor del 80% de las víctimas son hombres menores de 30 años. Dado que hoy la mayoría de las víctimas, incluso con TME grave, sobreviven, la cantidad de personas con las consecuencias de TME en la población de los países desarrollados es de aproximadamente 90 por cada 100 mil de la población (para Rusia hoy, esto es alrededor de 130 mil personas, de los cuales 13 mil tienen paraplejia o tetraplejia) ... Es difícil sobreestimar la importancia social del problema.

La principal causa de SMT son los accidentes de tráfico (50% de los casos). Le siguen las lesiones deportivas y las asociadas a la recreación activa (25%, de las cuales 2/3 son lesiones de la columna cervical y la médula espinal, resultantes de bucear en un lugar poco profundo). Aproximadamente el 10% son lesiones laborales y las recibidas como consecuencia de acciones ilícitas, y el 5% - las recibidas por caídas de altura, en desastres naturales, etc.

Muy a menudo, la columna cervical está dañada (55%), con menos frecuencia, la torácica (30%), incluso con menos frecuencia, la lumbosacra

El daño a la médula espinal y sus raíces ocurre en aproximadamente el 20% de los casos de CMT. Tales lesiones se llaman Complicado.

Nivel de daño(fracaso) médula espinal evaluado por el segmento inferior, en cuyo dermatoma se conserva la sensibilidad y al menos los movimientos voluntarios mínimos. A menudo, pero no siempre, este nivel corresponde al nivel establecido de lesión espinal. Al evaluar el nivel de lesión de la médula espinal, uno no debe centrarse en los reflejos patológicos (Babinsky, Rossolimo, Oppenheim, protector y sincinesis), su arco reflejo puede pasar por debajo del nivel de lesión completa de la médula espinal.

Asignar completo y Lesión incompleta de la médula espinal. Con daño completo (grupo A en la escala de Frankel, tabla 12.1), no hay sensibilidad ni movimientos voluntarios por debajo del nivel de la lesión. Por lo general, en tal situación, la médula espinal se destruye anatómicamente. En caso de daño incompleto (grupos B, C, D en la escala de Frankel), las alteraciones en la sensibilidad y el movimiento se expresan en mayor o menor grado; el grupo E es normal.

Las lesiones de la columna y la médula espinal se clasifican en abierto, en el que la integridad de la piel y los tejidos blandos subyacentes se ve afectada, y cerrado, en el que este daño está ausente. En tiempos de paz, cerrado

Cuadro 12.1. Escala de deterioro de la médula espinal (Frankel)

Lesiones cerradas de la columna y la médula espinal.

Lesión espinal. Las lesiones espinales cerradas ocurren bajo la influencia de una flexión, extensión, rotación y compresión axial excesivas. En muchos casos se observa una combinación de estos mecanismos (por ejemplo, en la denominada lesión por latigazo cervical de la columna cervical, cuando, tras la flexión de la columna, se produce su extensión).

Como resultado de la acción de estas fuerzas mecánicas, son posibles varios cambios en la columna:

Esguinces y desgarros de los ligamentos;

Daño a los discos intervertebrales;

Subluxación y dislocación de las vértebras;

Fracturas vertebrales;

Fracturas por luxación.

Existen los siguientes tipos de fracturas vertebrales:

Fracturas de los cuerpos vertebrales (compresión, conminuta, explosiva);

Fracturas del semicírculo posterior;

Combinado con una fractura simultánea de cuerpos, arcos, apófisis articulares y transversales;

Fracturas aisladas de las apófisis transversas y espinosas.

De fundamental importancia es la atribución de lesión medular a estable o inestable. La estabilidad de la columna se entiende como la capacidad de sus estructuras para limitar su desplazamiento mutuo para que no dañe o irrite la médula espinal y sus raíces bajo estrés fisiológico. Las lesiones inestables de la columna generalmente se asocian con rotura de ligamentos, anillo fibroso, destrucción múltiple de estructuras óseas y están plagadas de traumatismos adicionales en la médula espinal, incluso con movimientos menores en el segmento afectado.

Es más fácil comprender las causas de la inestabilidad espinal si recurrimos al concepto de Denis (figura 12.1), que distingue 3 sistemas de soporte (columnas) de la columna: parte delantera el complejo de soporte (pilar) incluye el ligamento longitudinal anterior y el segmento anterior del cuerpo vertebral; medio el pilar conecta el ligamento longitudinal posterior y el segmento posterior del cuerpo vertebral; trasero pilar: procesos articulares, arcos con ligamentos amarillos y procesos espinosos con su aparato ligamentoso. La violación de la integridad de dos de los complejos de soporte mencionados (pilares), por regla general, conduce a la inestabilidad de la columna vertebral.

Higo. 12.1. Esquema de Denis: se destacan los complejos de soporte (columnas) anterior, medio y posterior de la columna; La inestabilidad del segmento espinal se desarrolla cuando dos de ellos están dañados en cualquier combinación.

Lesión de la médula espinal. Por el tipo de lesión de la médula espinal, se aísla conmoción cerebral, hematoma, compresión y violación de la integridad anatómica(rotura parcial o completa de la médula espinal); a menudo estos mecanismos se combinan (por ejemplo, contusión con rotura de vasos sanguíneos y hemorragia - hematomielia, que causa daño directo a los axones y células de la médula espinal). La forma más grave de lesión local de la médula espinal es su hiato anatómico completo con diástasis de los extremos en el sitio de la lesión.

El grado de daño a la médula espinal y sus raíces es de fundamental importancia para el destino del paciente. Este daño puede ocurrir tanto en el momento de la lesión (que es incurable) como en el período posterior, cuando la prevención de lesiones secundarias de la médula espinal es potencialmente posible.

Hoy en día, no hay formas de restaurar la función de las neuronas y células de la médula espinal anatómicamente dañadas. El objetivo del tratamiento SMT es minimizar el daño secundario a la médula espinal y proporcionar condiciones óptimas para la restauración de neuronas y axones que se encuentran en la zona de alteración del suministro de sangre - "penumbra isquémica".

Una consecuencia frecuente y peligrosa de la lesión de la médula espinal es el edema, causado tanto por un aumento de la presión osmótica tisular durante la destrucción de las membranas celulares, como por la alteración del flujo venoso debido a la compresión de las venas espinales (hematomas, fragmentos óseos, etc.) y su trombosis. Un aumento en el volumen de la médula espinal como resultado de un edema conduce a un aumento de la hipertensión local y una disminución de la presión de perfusión, lo que, de acuerdo con el principio de un círculo vicioso, conduce a un aumento adicional del edema, isquemia y puede conducir a un daño irreversible en todo el diámetro de la médula espinal.

Además de los cambios morfológicos enumerados, también son posibles trastornos funcionales debido a trastornos a nivel celular. Estas disfunciones de la médula espinal suelen remitir en las primeras 24 horas posteriores a la lesión.

El cuadro clínico de la lesión medular. La principal manifestación de una fractura de columna es el dolor local, que aumenta significativamente con el esfuerzo (ponerse de pie, agacharse e incluso girar en la cama). La lesión espinal también puede estar indicada por:

Abrasiones y contusiones;

Edema y sensibilidad local de los tejidos blandos en la región paravertebral;

Sensibilidad a la palpación de las apófisis espinosas;

Diferentes distancias entre las puntas de las apófisis espinosas, el desplazamiento de una o más de ellas hacia delante, hacia atrás o alejándose de la línea media;

Cambio angular en el eje de la columna (escoliosis traumática, cifosis o lordosis).

Con una fractura de la columna lumbar y torácica inferior, incluso sin daño a la médula espinal, se puede desarrollar paresia intestinal debido a un hematoma retroperitoneal (que comprime los vasos y nervios del mesenterio).

El cuadro clínico de la lesión de la médula espinal en la lesión de la columna

Los síntomas clínicos de una fractura espinal complicada están determinados por una serie de razones, principalmente el nivel y el grado de lesión de la médula espinal.

Existen síndromes de lesiones transversales completas y parciales de la médula espinal.

Cuándo síndrome de lesión medular transversal completa hacia abajo desde el nivel de la lesión, todos los movimientos voluntarios están ausentes, se observa parálisis flácida, no se producen reflejos profundos y cutáneos, no hay ningún tipo de sensibilidad, se pierde el control sobre las funciones de los órganos pélvicos (micción involuntaria, trastorno de la defecación , priapismo); sufre la inervación vegetativa (sudoración, se altera la regulación de la temperatura). Con el tiempo, la parálisis flácida de los músculos puede reemplazarse por su espasticidad, hiperreflexia, a menudo se forma el automatismo de las funciones de los órganos pélvicos.

Las características de las manifestaciones clínicas de la lesión de la médula espinal dependen del nivel de la lesión. En caso de daño en la parte cervical superior de la médula espinal (C I-IV a nivel de las vértebras cervicales I-IV), se desarrolla tetraparesia o tetraplejía de naturaleza espástica con la pérdida de todo tipo de sensibilidad desde el nivel correspondiente. Si hay un daño concomitante en el tronco encefálico, aparecen trastornos bulbares (disfagia, afonía, trastornos respiratorios y cardiovasculares).

La lesión del engrosamiento cervical de la médula espinal (C V -Th I a nivel de las vértebras cervicales V-VII) conduce a paraparesia periférica de las extremidades superiores y paraplejía espástica de las inferiores. Existen trastornos de conducción de todo tipo de sensibilidad por debajo del nivel de la lesión. Posible dolor radicular en las manos. La derrota del centro cilioespinal provoca la aparición del síntoma de Horner, una disminución de la presión arterial y una desaceleración del pulso.

La lesión de la médula espinal torácica (Th II-XII a nivel de las vértebras torácicas I-IX) conduce a paraplejía espástica inferior con ausencia de todo tipo de sensibilidad, pérdida de reflejos abdominales: superior (Th VII-VIII), medio ( Th IX-X) e inferiores (Th XI-XII).

En caso de daño al engrosamiento lumbar (LIS II a nivel de las vértebras torácicas X-XII y I lumbar), se produce parálisis periférica de las extremidades inferiores, anestesia del perineo y las piernas de arriba a abajo desde el ligamento inguinal (pupartovoy) , el reflejo del cremaster se cae.

Con traumatismo en el cono de la médula espinal (S III-V al nivel de las vértebras lumbares I-II) hay una anestesia en "silla de montar" en el perineo.

La lesión de la cola de caballo se caracteriza por parálisis periférica de las extremidades inferiores, anestesia de todo tipo en el perineo y piernas, y dolor radicular agudo en ellas.

Las lesiones de la médula espinal a todos los niveles se acompañan de trastornos de la micción, la defecación y la función sexual. Con lesiones transversales de la médula espinal en las partes cervical y torácica, las disfunciones de los órganos pélvicos aparecen como un síndrome de "vejiga neurogénica hiperrefleja". En la primera vez después de la lesión, hay un retraso en la micción, que se puede observar durante mucho tiempo (meses). Se pierde la sensibilidad de la vejiga. Luego, a medida que se desinhibe el aparato segmentario de la médula espinal, la retención urinaria se reemplaza por el automatismo espinal de la micción. En este caso, la micción involuntaria se produce con una ligera acumulación de orina en la vejiga.

Cuando el cono de la médula espinal y las raíces de la cola de caballo se ven afectados, el aparato segmentario de la médula espinal sufre y se desarrolla el síndrome de "vejiga neurogénica hiporrefleja":

isquiuria ruidosa: la vejiga se desborda, pero cuando la presión en ella comienza a exceder la resistencia de los esfínteres, parte de la orina fluye pasivamente, lo que crea la ilusión de la seguridad de la función de micción.

Los trastornos de la defecación en forma de retención de heces o incontinencia fecal generalmente se desarrollan en paralelo con los trastornos de la micción.

Las lesiones de la médula espinal en cualquier parte se acompañan de úlceras de decúbito que ocurren en áreas con inervación deteriorada, donde las protuberancias óseas se ubican debajo de los tejidos blandos (sacro, crestas ilíacas, talones). Las úlceras por decúbito se desarrollan especialmente de manera temprana y rápida con daño importante (transversal) de la médula espinal a nivel de las regiones cervical y torácica. Las úlceras por presión se infectan rápidamente y causan sepsis.

Al determinar el nivel de lesión de la médula espinal, es necesario tener en cuenta la interposición de las vértebras y los segmentos espinales. Es más fácil comparar la ubicación de los segmentos de la médula espinal con las apófisis espinosas de las vértebras (con la excepción de la región torácica inferior). Para determinar el segmento, agregue 2 al número de la vértebra (entonces, al nivel de la apófisis espinosa de la III vértebra torácica, se ubicará el segmento torácico V).

Este patrón desaparece en las regiones torácica inferior y lumbar superior, donde se ubican 11 segmentos de la médula espinal en los niveles Th XI-XII y L I (5 lumbares, 5 sacros y 1 coccígeo).

Hay varios síndromes de lesión parcial de la médula espinal.

Síndrome de la mitad de la médula espinal(Síndrome de BrownSequard): parálisis de las extremidades y una violación de los tipos profundos de sensibilidad en el lado de la lesión con pérdida del dolor y la sensibilidad a la temperatura en el lado opuesto. Cabe destacar que este síndrome en su forma "pura" es raro, por lo general se revelan sus elementos individuales.

Síndrome de la médula espinal anterior- paraplejía bilateral (o paraparesia) en combinación con una disminución del dolor y la sensibilidad a la temperatura. El motivo del desarrollo de este síndrome es una violación del flujo sanguíneo en la arteria espinal anterior, que está lesionada por un fragmento de hueso o un disco prolapsado.

Síndrome de la médula espinal central(ocurre más a menudo con una sobreextensión aguda de la columna) se caracteriza predominantemente

paresia de las manos, la debilidad en las piernas es menos pronunciada; Existen diversos grados de gravedad de los trastornos de sensibilidad por debajo del nivel de la lesión, retención urinaria.

En algunos casos, principalmente con traumatismos, acompañados de una fuerte flexión de la columna, pueden desarrollarse síndrome de lesión de la médula dorsal- Pérdida de tipos profundos de sensibilidad.

El daño a la médula espinal (especialmente con daño completo en su diámetro) se caracteriza por la desregulación de las funciones de varios órganos internos: trastornos respiratorios en lesiones cervicales, paresia intestinal, disfunción de los órganos pélvicos, trastornos tróficos con el rápido desarrollo de úlceras por presión. .

En la etapa aguda del trauma, es posible el desarrollo de un "choque espinal": una disminución de la presión arterial (generalmente al menos 80 mm Hg) en ausencia de signos de politraumatismo y hemorragia interna o externa. La patogenia del choque espinal se explica por la pérdida de la inervación simpática debajo del sitio de la lesión mientras se mantiene la atonía parasimpática (causa bradicardia) y del músculo esquelético por debajo del nivel de la lesión (causando depósito de sangre en el lecho venoso con una disminución en el volumen sanguíneo circulante).

Formas clínicas de lesión de la médula espinal

Conmoción espinal es muy raro. Se caracteriza por una lesión de la médula espinal de tipo funcional en ausencia de daño estructural evidente. Más a menudo hay parestesias, alteraciones sensoriales debajo de la zona de la lesión, con menos frecuencia: paresia y parálisis, trastornos de la función de los órganos pélvicos. Ocasionalmente, las manifestaciones clínicas se expresan de manera severa, hasta un cuadro de daño completo a la médula espinal; el criterio de diagnóstico diferencial es la regresión completa de los síntomas en 24 horas.

El líquido cefalorraquídeo con conmoción de la médula espinal no se modifica, la permeabilidad del espacio subaracnoideo no se altera. Los cambios en la médula espinal no se detectan en la resonancia magnética.

Lesión de la médula espinal - el tipo de lesión más común en lesiones medulares cerradas y no penetrantes. Un hematoma ocurre cuando una vértebra se fractura con su desplazamiento, prolapso entre

disco vertebral, subluxación vertebral. Con una lesión de la médula espinal, los cambios estructurales siempre ocurren en la sustancia del cerebro, raíces, membranas, vasos (necrosis focal, ablandamiento, hemorragias).

La naturaleza de los trastornos sensoriales y del movimiento está determinada por la ubicación y el alcance de la lesión. Como resultado de la lesión de la médula espinal, se desarrollan parálisis, cambios en la sensibilidad, disfunción de los órganos pélvicos y trastornos autonómicos. El trauma a menudo conduce a la aparición no de uno, sino de varios focos de lesión. Los trastornos secundarios de la circulación espinal pueden conducir al desarrollo de focos de ablandamiento de la médula espinal unas horas o incluso días después de la lesión.

Las lesiones de la médula espinal suelen ir acompañadas de hemorragia subaracnoidea. En este caso, se encuentra una mezcla de sangre en el líquido cefalorraquídeo. La permeabilidad del espacio subaracnoideo no suele verse afectada.

Dependiendo de la gravedad de la lesión, la restauración de las funciones dañadas se produce en un plazo de 3 a 8 semanas. Sin embargo, con hematomas graves que afectan a todo el diámetro de la médula espinal, es posible que no se recuperen las funciones perdidas.

Compresión de la médula espinal Ocurre con una fractura de las vértebras con desplazamiento de fragmentos o con dislocación, hernia del disco intervertebral. El cuadro clínico de la compresión de la médula espinal puede desarrollarse inmediatamente después de la lesión o ser dinámico (creciendo con los movimientos de la columna) con su inestabilidad. Como en otros casos de CMT, los síntomas están determinados por el nivel de la lesión, así como por la gravedad de la compresión.

Hay compresión aguda y crónica de la médula espinal. Este último mecanismo tiene lugar cuando queda un agente de compresión en el período postraumático (un fragmento de hueso, un disco caído, un hematoma epidural calcificado, etc.). En varios casos, con una compresión moderada después del período agudo de CMT, es posible una regresión significativa o completa de los síntomas, pero su reaparición en un período prolongado debido a un trauma crónico en la médula espinal y el desarrollo de un foco de mielopatía.

Asignar los llamados lesión por hiperextensión de la columna cervical(latigazo) causado por

accidentes automovilísticos (impacto trasero con reposacabezas instalados incorrectamente o su ausencia), buceo, caída de altura El mecanismo de esta lesión de la médula espinal consiste en una sobreextensión aguda del cuello, que excede las capacidades anatómicas y funcionales de esta sección y conduce a un estrechamiento brusco del canal espinal con el desarrollo de una compresión a corto plazo de la médula espinal. El foco morfológico formado en este caso es similar al de la lesión. Clínicamente, el trauma por hiperextensión se manifiesta por diversos síndromes de lesión de la médula espinal de gravedad: radicular, disfunción parcial de la médula espinal, lesión transversal completa, síndrome de la arteria espinal anterior.

Hemorragia espinal. Muy a menudo, la hemorragia ocurre cuando los vasos se rompen en la región del canal central y los cuernos posteriores al nivel de los engrosamientos lumbares y cervicales. Las manifestaciones clínicas de la hematomielia son causadas por la compresión de los cuernos posteriores de la médula espinal por la sangre vertida, que se extiende a 3-4 segmentos. De acuerdo con esto, existen alteraciones segmentarias disociadas agudas de la sensibilidad (temperatura y dolor), ubicadas en el cuerpo en forma de chaqueta o media chaqueta. Cuando la sangre se extiende a la región de los cuernos anteriores, se revela paresia flácida periférica con atrofia, con daño a los cuernos laterales, trastornos vegetativo-tróficos. Muy a menudo, en el período agudo, no solo se observan trastornos segmentarios, sino también trastornos de conducción de la sensibilidad, síntomas piramidales debido a la presión sobre los cordones laterales de la médula espinal. Con hemorragias extensas, se desarrolla una imagen de una lesión transversal completa de la médula espinal. El líquido cefalorraquídeo puede contener sangre.

La hematomielia, si no se combina con otras formas de daño estructural de la médula espinal, se caracteriza por un pronóstico favorable. Los síntomas neurológicos comienzan a remitir después de 7 a 10 días. La restauración de las funciones deterioradas puede ser completa, pero más a menudo persisten ciertos trastornos neurológicos.

Hemorragia en los espacios que rodean la médula espinal. puede ser tanto epidural como subaracnoideo.

El hematoma espinal epidural, en contraste con el hematoma intracraneal, generalmente ocurre como resultado de una hemorragia venosa (de

el plexo venoso que rodea la duramadre). Incluso si la fuente del sangrado es una arteria en el periostio o el hueso, su diámetro es pequeño y el sangrado se detiene rápidamente. En consecuencia, los hematomas epidurales espinales rara vez aumentan de tamaño y no causan una compresión severa de la médula espinal. Una excepción son los hematomas causados ​​por daño a la arteria vertebral en una fractura de la columna cervical; estas víctimas suelen morir de trastornos circulatorios en el tronco del encéfalo. En general, los hematomas espinales epidurales son raros.

La fuente del hematoma espinal subdural puede ser tanto la duramadre como los vasos de la médula espinal y los vasos epidurales ubicados en el sitio de la lesión traumática de la duramadre. Los hematomas espinales subdurales también son raros, generalmente el sangrado dentro del saco dural no está delimitado y se denominan hemorragias subaracnoideas espinales.

Manifestaciones clínicas. Los hematomas epidurales son asintomáticos. Luego, unas horas después de la lesión, aparecen dolores radiculares con diferente irradiación según la ubicación del hematoma. Más tarde, los síntomas de compresión transversal de la médula espinal se desarrollan y comienzan a aumentar.

El cuadro clínico de hemorragia intratecal (subaracnoidea) en la lesión de la médula espinal se caracteriza por el desarrollo agudo o gradual de síntomas de irritación de las membranas y las raíces de la columna, incluidos los que se encuentran por encima del sitio de la lesión. Aparecen intensos dolores en la espalda, extremidades, rigidez de los músculos del cuello, síntomas de Kernig y Brudzinsky. Muy a menudo, se unen por paresia de las extremidades, alteraciones de la conducción de la sensibilidad y trastornos pélvicos debido al daño o compresión de la médula espinal por la sangre vertida. El diagnóstico de hematorraquis se verifica mediante punción lumbar: el líquido cefalorraquídeo se tiñe intensamente con sangre o xantocrómico. El curso de los hematorraquis es regresivo y, a menudo, se produce una recuperación completa. Sin embargo, la hemorragia en la región de la cola de caballo puede complicarse por el desarrollo de un proceso adhesivo con graves trastornos neurológicos.

Lesión anatómica de la médula espinal ocurre en el momento de la lesión o con un traumatismo secundario en la médula espinal

un objeto herido, fragmentos de hueso o cuando está demasiado estirado y desgarrado. Este es el tipo de TME más difícil, ya que nunca se produce la restauración de las estructuras anatómicamente dañadas de la médula espinal. En ocasiones, el daño anatómico es parcial, desarrollándose el síndrome de Brown-Séquard u otro de los descritos anteriormente, pero más a menudo dicho daño es completo. Los síntomas están determinados por la naturaleza y el nivel de la lesión.

Diagnóstico objetivo

Radiografía. Los signos radiológicos directos de una fractura de columna incluyen violaciones de la estructura de los cuerpos, arcos y procesos de las vértebras (discontinuidad de la placa ósea externa, presencia de fragmentos óseos, disminución de la altura del cuerpo vertebral, su forma de cuña deformación, etc.).

Signos de rayos X indirectos de CMT: estrechamiento o ausencia, con menos frecuencia: ensanchamiento del espacio intervertebral, suavizado o profundización de la lordosis y cifosis natural, la aparición de escoliosis, un cambio en el eje de la columna vertebral (desplazamiento patológico de una vértebra relativa a otro), un cambio en el curso de las costillas con una lesión torácica, así como estructuras de mala visualización de la columna en el área de interés incluso con imágenes de avistamiento (debido a hematoma paravertebral y edema de partes blandas).

El examen de rayos X permite revelar con suficiente confiabilidad cambios destructivos de los huesos y cuerpos extraños metálicos, pero solo brinda información indirecta y poco confiable sobre el estado del aparato ligamentoso de la columna vertebral y los discos intervertebrales, sobre los hematomas y otros factores de compresión de la médula espinal.

Identificar el estado de la médula espinal y sus raíces, así como evaluar la permeabilidad del espacio subaracnoideo espinal, mielografía- Examen radiográfico de la columna tras la introducción en el espacio subaracnoideo de la cisterna lumbar u occipital de una sustancia radiopaca que contorneaba la médula espinal y sus raíces. Se propusieron diversas preparaciones (soluciones de sales de yodo al aire, aceite y agua), las mejores en términos de tolerancia y calidad de contraste fueron las no iónicas solubles en agua

Sustancias reumáticas radiopacas. Con la llegada de la TC y la RM, la mielografía prácticamente no se utiliza.

Tomografía computarizada- el método principal para diagnosticar el estado de las estructuras óseas de la columna. A diferencia de la espondilografía, la tomografía computarizada revela bien las fracturas de los arcos, los procesos articulares y espinosos, así como las fracturas lineales de los cuerpos vertebrales, que no conducen a una disminución de su altura. Sin embargo, antes de la tomografía computarizada, la radiografía o la resonancia magnética de la columna vertebral son obligatorias, ya que le permite predeterminar las "zonas de interés" y, por lo tanto, reducir significativamente la exposición a la radiación. La reconstrucción tridimensional de las estructuras de la columna, obtenida con TC en espiral, ayuda a planificar la intervención quirúrgica. La angiografía por TC permite visualizar las arterias carótidas internas y vertebrales, que pueden resultar dañadas por una lesión en la columna cervical. Se puede realizar una TC si hay cuerpos extraños metálicos en la herida. Falta de TC: mala visualización de la médula espinal y sus raíces; Se puede proporcionar algo de ayuda en esto mediante la introducción de una sustancia radiopaca en el espacio subaracnoideo de la médula espinal. (mielografía por computadora).

Resonancia magnética- el método más informativo para diagnosticar SMT. Le permite evaluar el estado de la médula espinal y sus raíces, la permeabilidad del espacio subaracnoideo espinal y el grado de compresión de la médula espinal. Con la resonancia magnética, los discos intervertebrales y otros tejidos blandos, incluidos los cambios patológicos y óseos obvios, se visualizan bien. Si es necesario, la resonancia magnética se puede complementar con una tomografía computarizada.

El estado funcional de la médula espinal se puede evaluar utilizando métodos electrofisiológicos- estudios de potenciales evocados somatosensoriales, etc.

Algoritmo para brindar atención médica para lesiones de la médula espinal

1. En el sitio de la lesión como en TBI, el algoritmo DrABC funciona (Peligro eliminar, Aire, Respiración, Circulación). Es decir, se debe trasladar a la víctima del lugar de máxima peligrosidad, asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias, la ventilación mecánica en caso de trastornos respiratorios o en pacientes con estupor y coma, y ​​manteniendo una hemodinámica adecuada.

Higo. 12.2. Collar "Filadelfia"; son posibles varias modificaciones (a, b)

Una víctima inconsciente que se queja de dolor de cuello o debilidad y / o entumecimiento en las extremidades requiere la inmovilización externa de la columna cervical con un collar Filadelfia (incluido en el juego de órtesis de ambulancia externa) - fig. 12.2. Es posible intubar la tráquea en un paciente así después de la aplicación de la ortesis cervical externa especificada. Si existe una sospecha de daño en la columna torácica o lumbosacra, no se realiza una inmovilización especial, se coloca al paciente con cuidado en una camilla y, si es necesario, se le fija.

Lo principal en esta etapa es proporcionar normotensión arterial y saturación de oxígeno normal de la sangre arterial, lo que, como en TBI, previene el desarrollo de consecuencias secundarias de CMT. En presencia de daño externo y / o interno, entre otras cosas, es necesaria una compensación por la pérdida de sangre.

No existe un tratamiento farmacológico específico para la CMT. Los glucocorticoides pueden inhibir la peroxidación de lípidos en el sitio de la lesión y, hasta cierto punto, reducir la lesión medular secundaria. Existen recomendaciones para la introducción de dosis altas de metilprednisolona (30 mg por 1 kg de peso corporal como bolo en las primeras 3 horas después de la TME, luego - 5,4 mg por 1 kg de peso corporal por hora durante 23 horas); la efectividad de este esquema en estudios independientes aún no ha sido confirmada. Otros fármacos propuestos previamente ("nootrópicos", "vasculares", "metabólicos") son ineficaces.

2. Etapa estacionaria (hospitalaria) de la atención médica. La evaluación del estado de la columna es necesaria en todos los pacientes con TCE de cualquier gravedad, en pacientes con síntomas neurológicos que han aparecido después de un trauma (alteración de la sensibilidad, movimientos, función del esfínter, priapismo), en personas con múltiples lesiones en los huesos del esqueleto, así como en quejas de dolor de espalda en ausencia de daños notables y déficits neurológicos.

En pacientes con manifestaciones clínicas o un alto riesgo de CMT (ver más abajo), se deben realizar uno o más estudios objetivos de neuroimagen.

Algoritmo de actuación en urgencias. En primer lugar, se evalúa la gravedad del estado del paciente de acuerdo con la GCS, se determinan los parámetros hemodinámicos y ventilatorios y, si es necesario, se toman medidas de emergencia para corregirlos. Al mismo tiempo, se evalúa la presencia y naturaleza de lesiones combinadas de órganos internos y extremidades, se identifican signos de daño combinado (térmico, radiación, etc.) y se determina la secuencia de medidas terapéuticas y diagnósticas.

Todos los pacientes con una clínica de CMT o en estado inconsciente deben tener un catéter urinario permanente y una sonda nasogástrica instalados.

La regla general es eliminar primero el factor más potencialmente mortal. Sin embargo, incluso si la CMT no lidera la gravedad de la afección del paciente o, en general, solo se sospecha, todas las medidas diagnósticas y terapéuticas deben llevarse a cabo con la máxima inmovilización de la columna.

En pacientes con TCE leve (15 puntos en la GCS), en ausencia de quejas y síntomas neurológicos, una evaluación del estado de la columna mediante métodos físicos es suficiente. Es obvio que en tales víctimas la probabilidad de CMT es extremadamente baja y el paciente puede ser dado de alta bajo la supervisión de un médico de familia. En estos casos no se suelen realizar estudios de neuroimagen.

En ausencia de signos de TBI y CMT, pero con múltiples lesiones óseas, se requiere una evaluación neurológica y física completa del estado de la médula espinal y la columna vertebral. En tal situación, incluso en ausencia de signos clínicos de CMT, se recomienda una radiografía de la columna cervical y, en pacientes en estado grave, de toda la columna.

radiografía se realiza para la mayoría de las víctimas (solo con un CMT cerrado y, en consecuencia, la convicción de que no hay cuerpos extraños metálicos en el cuerpo del paciente, es posible abandonar la radiografía en favor de la resonancia magnética).

En pacientes con alteración de la conciencia, se requiere una radiografía de la columna cervical, al menos en proyección lateral.

Higo. 12.3. Fractura por compresión de la VII vértebra cervical con retrolistesis ("fractura de buzo"); espondilograma, proyección lateral: a - antes de la estabilización; b - después de ella

(figura 12.3); en el resto de las víctimas con quejas de dolor de espalda o con síntomas neurológicos, se realiza una radiografía, presuntamente, de la columna dañada en 2 proyecciones. Además de la radiografía en proyecciones estándar, si es necesario, la radiografía se realiza en arreglos especiales (por ejemplo, si existe una sospecha de lesión en las vértebras cervicales I y II: imágenes a través de la boca).

Cuando se detectan signos radiológicos de lesión medular (directa o indirecta), el diagnóstico se verifica mediante resonancia magnética o tomografía computarizada (fig. 12.4). Como ya se mencionó, con CMT cerrada, es posible abandonar la radiografía en favor de la resonancia magnética.

Higo. 12.4. Fractura del proceso dentoide de la II vértebra cervical: a - MRI; b - CT; debido a la pérdida como resultado de una fractura de la función de soporte de la apófisis odontoides, la primera vértebra cervical se desplaza hacia delante, el canal espinal se estrecha mucho

La evaluación del estado funcional de la médula espinal mediante métodos electrofisiológicos generalmente se realiza en un hospital de manera planificada.

Algoritmo de acciones en el hospital. Una vez establecido el diagnóstico de CMT y lesiones asociadas, el paciente ingresa en el servicio de acuerdo con el perfil de la patología principal (más potencialmente mortal). Desde las primeras horas de SMT con lesión medular se lleva a cabo la prevención de complicaciones, las principales de las cuales son úlceras por decúbito, infección del tracto urinario, trombosis venosa profunda de piernas y pelvis, paresia intestinal y estreñimiento, sangrado gástrico, neumonía y contracturas.

Medidas para la prevención de úlceras por presión: el uso de un colchón antiescaras, cuidado higiénico de la piel, cambios frecuentes en la posición del paciente en la cama y en ausencia de inestabilidad espinal, activación temprana (después de 1-2 días) de la víctima .

La infección urinaria se desarrolla en casi todos los pacientes con lesión de la médula espinal, y el "mecanismo desencadenante" es la retención urinaria aguda resultante, que conduce a un estiramiento excesivo de la vejiga, los uréteres y la pelvis renal, trastornos circulatorios en sus paredes y diseminación retrógrada de la infección debido a vesicoureteral. reflujo ... Por lo tanto, es posible que dichos pacientes se sometan a un cateterismo de la vejiga con una introducción preliminar en la uretra de una solución o gel de un antiséptico y anestésico (generalmente clorhexidina con lidocaína); El catéter permanente, si es posible, se retira después de unos días y se realiza un cateterismo periódico de la vejiga (una vez cada 4-6 horas; para evitar el estiramiento excesivo de la vejiga, el volumen de orina no debe exceder los 500 ml).

La trombosis venosa profunda de las piernas y la pelvis se desarrolla en el 40% de los pacientes con lesión de la médula espinal y a menudo ocurre sin manifestaciones clínicas, pero en el 5% de los casos conduce a una embolia pulmonar. El mayor riesgo de trombosis venosa profunda se da en las primeras 2 semanas después de la lesión, con un máximo entre el séptimo y el décimo día. La prevención consiste en el uso de compresión neumática periódica de las piernas y / o medias con compresión graduada, gimnasia pasiva y activación temprana (con lesiones de columna estables o estabilizadas quirúrgicamente);

en ausencia de contraindicaciones, se prescriben preparaciones de heparina de bajo peso molecular.

La paresia intestinal se desarrolla en la mayoría de los pacientes con TMG y puede ser causada por mecanismos tanto centrales como periféricos (compresión del mesenterio con los vasos y nervios que lo atraviesan por el hematoma retroperitoneal, que ocurre cuando se fractura la columna lumbar y en ocasiones torácica). Por lo tanto, el primer día, estas víctimas se alimentan por vía parenteral y luego aumentan gradualmente la cantidad de alimentos con un contenido suficiente de fibra; se prescriben laxantes si es necesario.

En muchos pacientes, el primer día después de la TME, se producen erosiones de la membrana mucosa del estómago y el duodeno, lo que provoca hemorragia gástrica en el 2-3% de los casos. Por lo tanto, se instala una sonda nasogástrica en las víctimas y se prescriben bloqueadores H 2 (ranitidina, famotidina), tomarlos durante los primeros 7-10 días reduce el riesgo de sangrado gástrico al 1%.

Los trastornos de la ventilación de los pulmones son causados ​​por una violación de la inervación de los músculos intercostales, dolor con fractura concomitante de las costillas e inmovilización con el desarrollo de congestión en las partes posteriores de los pulmones. La prevención consiste en la realización de ejercicios respiratorios, anestesia de costillas fracturadas y activación temprana del paciente. Con una lesión de la columna cervical, es necesario desinfectar periódicamente el tracto respiratorio superior, a veces con un broncoscopio. La IVL se lleva a cabo con un aumento periódico de la presión al final de la espiración; si es necesario, la ventilación mecánica a largo plazo se realiza mediante traqueotomía.

La prevención de las contracturas comienza a partir del 1er día después de SMT y consiste en gimnasia activa y pasiva al menos 2 veces al día; Para evitar contracturas en las articulaciones del tobillo, los pies se fijan en posición de flexión mediante almohadas u órtesis externas.

Debe tenerse en cuenta que incluso si el cuadro clínico de daño completo a la médula espinal se determina inmediatamente después de la lesión, el 2-3% de las víctimas muestran más o menos recuperación de las funciones deterioradas después de unas pocas horas. Si el cuadro clínico de lesión completa de la médula espinal persiste después de 24 horas de CMT, las posibilidades de una mejoría neurológica adicional son extremadamente pequeñas.

Hasta que se aclare la naturaleza de la lesión y se seleccione un método de tratamiento adecuado, permanece la inmovilización externa. Algoritmo para el tratamiento de la lesión de la médula espinal.

El algoritmo de tratamiento para SMT está determinado por la naturaleza del daño a la columna (estable o inestable) y la médula espinal (completa o incompleta).

Con daño permanente Las indicaciones para cirugía urgente son raras, solo con compresión de la médula espinal o la raíz espinal. Limitar la carga en el segmento afectado suele ser suficiente. Para hacer esto, si la columna cervical está dañada, se usan ortesis externas ("soportes de cabeza"), para fracturas estables de las regiones torácica y lumbar, se usan varios corsés o simplemente prohíben levantar pesas, agacharse y movimientos bruscos por 2- 3 meses. Con la osteoporosis concomitante, se prescriben preparaciones de calcio con ergocalceferol y, si es necesario, calcitonina sintética para acelerar la curación de la fractura.

Con daño inestable la inmovilización es necesaria: externa (utilizando dispositivos externos) o interna, realizada durante una intervención quirúrgica. Cabe señalar que incluso con un daño completo de la médula espinal y la inestabilidad de la columna vertebral, su estabilización es necesaria, lo que mejora las posibilidades de rehabilitación.

Tratamiento de fracturas vertebrales complicadas

Los principales objetivos que se persiguen para ayudar a los pacientes con fracturas de columna complicadas son la eliminación de la compresión de la médula espinal y sus raíces y la estabilización de la columna.

Dependiendo de la naturaleza de la lesión, este objetivo se puede lograr de diferentes maneras:

Método quirúrgico;

Con la ayuda de la inmovilización externa y la reducción de la columna (tracción, cuellos, corsés, dispositivos especiales de fijación).

Inmovilización de columna previene la posible dislocación de las vértebras y daños adicionales a la médula espinal, crea las condiciones para eliminar la deformación existente de la columna y la fusión de los tejidos dañados en una posición cercana a la normal.

Uno de los principales métodos de inmovilización de la columna y eliminación de su deformidad es la tracción, que es más eficaz para los traumatismos de la columna cervical.

La tracción se realiza mediante un dispositivo especial que consta de un soporte que se fija al cráneo y un sistema de bloques que realizan la tracción (fig. 12.5).

El Cratchfield Brace se fija a los tubérculos parietales con dos tornillos puntiagudos. La tracción con la ayuda de pesas se realiza a lo largo del eje de la columna vertebral. Al comienzo de la extensión, generalmente se instala un pequeño peso (3-4 kg), incrementándolo gradualmente a 8-12 kg (en algunos casos, más). Los cambios en la deformidad de la columna bajo la influencia de la tracción se controlan mediante radiografías repetidas.

La desventaja de la tracción es la necesidad de que la víctima permanezca en cama durante mucho tiempo, lo que aumenta significativamente el riesgo de úlceras por presión y complicaciones tromboembólicas. Por lo tanto, en Últimamente Cada vez están más extendidos los dispositivos implantables o inmovilizadores externos que no interfieren con la activación temprana del paciente.

En caso de daño a la columna cervical, la inmovilización de la columna se puede llevar a cabo utilizando un dispositivo que consta de un corsé especial, como un chaleco, un aro de metal fijado rígidamente a la cabeza del paciente y varillas conectadas.

Higo. 12.5. Tracción esquelética para la fractura de la columna cervical con el aparato ortopédico de Cratchfield

llevar un aro con un chaleco (fijación de halo, chaleco de halo- higo. 12,6). En los casos en que no se requiere una inmovilización completa para las lesiones de la columna cervical, se utilizan collares semiblandos y rígidos. Los corsés de un diseño especial también se utilizan para las fracturas de la columna torácica y lumbar.

Cuando se utilizan métodos de inmovilización externa (tracción, corsés), se necesita mucho tiempo (meses) para eliminar la deformación de la columna y la fusión de las estructuras dañadas en la posición requerida.

En muchos casos, este método de tratamiento es inaceptable: en primer lugar, si es necesario eliminar inmediatamente la compresión de la médula espinal. Entonces existe la necesidad de una intervención quirúrgica.

El propósito de la operación es eliminar la compresión de la médula espinal, corregir la deformidad de la columna y estabilizarla de manera confiable.

Cirugía. Se utilizan varios tipos de operaciones: con abordaje de la médula espinal por la espalda mediante laminectomía, lateral o frontal con resección de los cuerpos vertebrales. Se utilizan diversas placas de metal, tornillos para huesos y, en ocasiones, alambres para estabilizar la columna. Los fragmentos resecados de las vértebras se sustituyen por fragmentos óseos extraídos del ilíaco o tibia del paciente, con prótesis especiales de metal y polimetilmetacrilato. Debe tener en cuenta que los sistemas estabilizadores solo proporcionan una inmovilización temporal de la columna dañada, durante un período de hasta 4-6 meses, después de lo cual, debido a la osteoporosis en la circunferencia de los tornillos incrustados en el hueso, se pierde su función de soporte. Por lo tanto, la implantación del sistema estabilizador se combina necesariamente con la creación de condiciones para la formación de adherencias óseas entre las vértebras superior e inferior: fusión espinal.

Indicaciones de intervención quirúrgica para la columna vertebral y la lesión de la médula espinal.

Al determinar las indicaciones quirúrgicas, debe tenerse en cuenta que las lesiones de la médula espinal más peligrosas

Higo. 12.6. Sistema de halofijación

ocurren inmediatamente en el momento de la lesión y muchas de estas lesiones son irreversibles. Entonces, si la víctima inmediatamente después de la lesión tiene un cuadro clínico de lesión transversal completa de la médula espinal, entonces prácticamente no hay esperanza de que una operación urgente pueda cambiar la situación. En este sentido, muchos cirujanos consideran irrazonable la intervención quirúrgica en estos casos.

Sin embargo, en presencia de síntomas de una ruptura completa de las raíces espinales, a pesar de la gravedad de la lesión, la operación quirúrgica se justifica principalmente debido al hecho de que es posible restaurar la conductividad a lo largo de las raíces dañadas y, si se rompen, lo cual es raro, se puede obtener un resultado positivo con suturas microquirúrgicas en los extremos de las raíces dañadas.

Si hay incluso los signos más mínimos de la seguridad de parte de las funciones de la médula espinal (ligero movimiento de los dedos, la capacidad de determinar el cambio en la posición de la extremidad, la percepción de fuertes estímulos de dolor) y hay signos. de compresión de la médula espinal (la presencia de un bloqueo, desplazamiento de las vértebras, fragmentos de hueso en el canal espinal, etc.), se muestra la operación.

En el período tardío de la lesión, la cirugía está justificada si persiste la compresión de la médula espinal y progresan los síntomas de su lesión.

La operación también está indicada para la deformidad e inestabilidad severas de la columna, incluso con una lesión transversal completa de la médula espinal. El propósito de la operación en este caso es la normalización de la función de soporte de la columna, que es una condición importante para una rehabilitación más exitosa del paciente.

La elección del método de tratamiento más adecuado: tracción, fijación externa, cirugía, la combinación de estos métodos está determinada en gran medida por la ubicación y la naturaleza de la lesión.

En este sentido, es aconsejable considerar por separado las variantes más típicas de lesiones espinales y de la médula espinal.

Lesión de la columna cervical

La parte de la columna vertebral es la más susceptible a sufrir daños y la más vulnerable. El traumatismo cervical es especialmente común en los niños, lo que puede explicarse por la debilidad de los músculos cervicales, la extensibilidad significativa de los ligamentos y el gran tamaño de la cabeza.

Cabe señalar que el trauma en las vértebras cervicales es más frecuente que en otras partes de la columna acompañado de daño en la médula espinal (hasta el 40% de los casos).

El daño a las vértebras cervicales conduce a las complicaciones más graves y, más a menudo que con traumatismos en otras partes de la columna, a la muerte del paciente: mueren del 25 al 40% de las víctimas con localización del traumatismo al nivel de 3 vértebras cervicales superiores en la escena.

Debido a la singularidad de la estructura y la importancia funcional de las vértebras cervicales I y II, su daño debe considerarse por separado.

La vértebra cervical I (atlas) puede dañarse aisladamente o junto con la vértebra II (40% de los casos). Muy a menudo, como resultado de un trauma, el anillo del atlas se rompe en sus diversos enlaces. El tipo más grave de TME es la dislocación atlantooccipital: desplazamiento del cráneo en relación con la primera vértebra cervical. En este caso, se lesiona el área de transición del bulbo raquídeo a la médula espinal. La frecuencia de este tipo de CMT es inferior al 1%, la tasa de mortalidad es del 99%.

En caso de daño de la II vértebra cervical (epistrofia), suele ocurrir una fractura y desplazamiento del proceso odontoideo. En el ahorcado se observa una peculiar fractura de la II vértebra a nivel de las apófisis articulares ("fractura del ahorcado").

La proporción de vértebras C V-Th I representa más del 70% de las lesiones: fracturas y dislocaciones con lesiones graves concomitantes, a menudo irreversibles de la médula espinal.

Para las fracturas de la primera vértebra cervical, la tracción suele aplicarse con éxito mediante una estabilización externa rígida con la ayuda de la fijación del halo. En caso de fracturas combinadas de las vértebras cervicales I y II, además de estos métodos, se utiliza la estabilización quirúrgica de las vértebras, que se puede lograr apretando con alambre los arcos y apófisis espinosas de las 3 primeras vértebras o fijándolas con tornillos en el área de los procesos articulares. Se han desarrollado sistemas de fijación para mantener un cierto rango de movimiento en la columna cervical.

En algunos casos, para eliminar la compresión de la médula espinal y el bulbo raquídeo por la ruptura de la apófisis odontoides de la II vértebra cervical, se puede utilizar el abordaje anterior a través de la cavidad bucal.

La fijación quirúrgica está indicada para las fracturas por luxación vertebral C In -Th r Dependiendo de la naturaleza de la lesión, se puede realizar utilizando varios sistemas implantables. En caso de compresión anterior de la médula espinal por fragmentos de una vértebra fragmentada, un disco prolapsado o un hematoma, es aconsejable utilizar un abordaje anterior con resección del cuerpo vertebral afectado y estabilización de la columna con una placa metálica fijada al cuerpos vertebrales, con un injerto óseo en lugar de la vértebra extraída.

Lesión de la columna torácica y lumbar.

Con lesiones en la columna torácica y lumbar, a menudo ocurren fracturas por compresión. La mayoría de las veces, estas fracturas no van acompañadas de inestabilidad espinal y no requieren cirugía.

Con fracturas conminutas, es posible la compresión de la médula espinal y sus raíces. En este caso, puede haber indicaciones de cirugía. Para eliminar la compresión y estabilizar la columna, a veces se requieren abordajes laterales y anterolaterales complejos, incluido el transpleural.

Tratamiento conservador de pacientes con las consecuencias de una lesión de la médula espinal.

Lo principal en el tratamiento de pacientes con lesión medular completa o incompleta es la rehabilitación. La tarea del tratamiento rehabilitador que llevan a cabo los profesionales de la rehabilitación es la máxima adaptación de la víctima a la vida con un defecto neurológico existente. Para estos fines, de acuerdo con programas especiales, se realiza un entrenamiento de grupos musculares intactos, se le enseña al paciente técnicas que aseguran el máximo nivel de actividad independiente. La rehabilitación proporciona a las víctimas la capacidad de cuidarse a sí mismas, pasar de la cama a la silla de ruedas, ir al baño, ducharse, etc.

Se han desarrollado dispositivos especiales que permiten a las víctimas, incluso con trastornos neurológicos graves, realizar

aprenda funciones socialmente útiles y sírvase usted mismo. Incluso con tetraplejía, es posible utilizar manipuladores activados por movimientos de la lengua, computadoras con control por voz, etc. El papel más importante lo desempeña la ayuda de un psicólogo y la rehabilitación social: enseñar una profesión nueva y accesible.

Un método auxiliar, pero a veces esencial, de tratamiento conservador y quirúrgico de las consecuencias de la CMT.

Una de las consecuencias más frecuentes de la lesión de la médula espinal es un fuerte aumento del tono en los músculos de las piernas y el tronco, lo que a menudo complica la realización del tratamiento restaurador.

Para eliminar la espasticidad muscular, se prescriben medicamentos que reducen el tono muscular (baclofeno, etc.). Para la espasticidad grave, se inyecta baclofeno en el espacio subaracnoideo espinal mediante bombas programables implantables (consulte el Capítulo 14, Neurocirugía funcional). También se utilizan las intervenciones quirúrgicas descritas en la misma sección.

En caso de síndromes de dolor persistente, que a menudo ocurren con daño de las raíces y desarrollo de adherencias, puede haber indicaciones para intervenciones analgésicas, también descritas en el capítulo 14 "Neurocirugía funcional".

La eficacia de muchos fármacos utilizados anteriormente para el tratamiento de CMT (y TBI) - "nootrópico", "vasodilatador", "reológico", "metabólico", "neurotransmisor" - los resultados de estudios independientes han sido cuestionados.

Lesiones abiertas de la columna y la médula espinal.

En tiempos de paz, las heridas abiertas con la penetración de un objeto herido en la cavidad del canal espinal son raras, principalmente con SMT criminal. La frecuencia de tales daños aumenta significativamente durante las operaciones militares y las operaciones antiterroristas.

La incidencia de lesiones militares de la columna corresponde aproximadamente a la longitud de cada sección y es del 25% para la columna cervical, 55% para la columna torácica y 20% para la columna lumbar, sacra y coccígea.

Las características de las lesiones de la columna y la médula espinal causadas por explosiones de minas y por arma de fuego son:

La naturaleza abierta y, a menudo, penetrante de las heridas;

Alta frecuencia y severidad de daño a la médula espinal y sus raíces, debido a la alta energía del agente traumático (que causa una onda de choque y cavitación);

Larga etapa prehospitalaria de la atención médica;

Alta frecuencia de lesiones asociadas (heridas múltiples, fracturas, dislocaciones, hematomas, etc.);

Alta frecuencia de lesiones combinadas (con quemaduras, compresión, potencialmente - radiación y lesiones químicas).

Los principios de primeros auxilios son los mismos que para cualquier tipo de lesión (DrABC). Una característica especial es la atención a la prevención de la infección secundaria de la herida mediante el tratamiento antiséptico de sus bordes y la imposición de un apósito aséptico; en presencia de sangrado moderado, se debe tamponar la herida con una esponja hemostática con gentamicina (y luego se debe aplicar un apósito aséptico).

El transporte de los heridos se realiza de acuerdo con los mismos principios. La inmovilización cervical es necesaria, pero se realiza siempre que sea posible. En ausencia de camilla, es mejor llevar a una persona herida con sospecha de CMT en una tabla hecha de tablas, etc.

En la etapa de atención calificada, se llevan a cabo medidas antichoque (si no se inician antes), paradas de sangrado, inmovilización externa de la columna dañada, tratamiento quirúrgico primario de la herida, administración de toxoide tetánico, cateterismo vesical y nasogástrico. instalación del tubo. Determinar el daño principal en el cuadro clínico y asegurar el transporte oportuno de los heridos al lugar especializado o multidisciplinario adecuado. Institución medica(hospital u hospital civil). Se requiere la inmovilización de la columna durante el transporte.

En la etapa de atención médica especializada, llevada a cabo a cierta distancia de la zona de guerra, el algoritmo de medidas diagnósticas y terapéuticas para SMT es similar al de tiempos de paz. Características:

Incluso con una resonancia magnética, se requiere una radiografía preliminar para detectar cuerpos extraños metálicos;

El uso de glucocorticoides (metilprednisolona u otros) está contraindicado;

Alta frecuencia de licorrea de heridas y complicaciones infecciosas;

La rareza de la inestabilidad espinal.

Debe tenerse en cuenta que las intervenciones quirúrgicas innecesariamente extensas con resección de estructuras óseas, especialmente las realizadas antes de la etapa de atención médica especializada, aumentan significativamente la incidencia de inestabilidad espinal.

Indicaciones de intervención quirúrgica en SMT en tiempos de guerra

Daño tisular (es necesario el tratamiento quirúrgico primario de la herida, en ausencia de licorrea, se lleva a cabo de acuerdo con los principios habituales).

Daño tisular masivo con focos de aplastamiento y hematomas. La escisión y el drenaje externo cerrado se realizan para reducir el riesgo de complicaciones infecciosas.

Licorrea de heridas. Drásticamente, aproximadamente 10 veces, aumenta el riesgo de meningitis con el desarrollo de adherencias cicatriciales, lo que a menudo conduce a la discapacidad y, a veces, a la muerte de la víctima. Para detener la licorrea, se realiza una revisión de la herida con la detección y sutura del defecto de la duramadre (si es imposible igualar los bordes, se cose un injerto de tejidos locales en el defecto de la duramadre) y una herida cuidadosa capa por capa cierre (preferiblemente con suturas absorbibles de alcohol polivinílico). Las suturas de la duramadre se pueden reforzar con composiciones de fibrina-trombina.

Hematoma epidural. En ausencia de la posibilidad de un diagnóstico objetivo, la probabilidad de desarrollar un hematoma epidural está indicada por un aumento de los síntomas neurológicos locales que comenzaron pocas horas después de la lesión. La operación mejora significativamente el pronóstico.

Compresión de la raíz nerviosa (raíces) por un agente lesivo o hematoma, hueso, fragmentos cartilaginosos, etc. Se manifiesta por dolor en la zona de inervación de la raíz y trastornos del movimiento. La operación está indicada incluso bajo el supuesto de un daño anatómico completo, porque los extremos de las raíces a veces pueden emparejarse y suturarse; en cualquier caso, la descompresión suele conducir a la desaparición del síndrome de dolor.

Daño a las raíces de la cola de caballo. Para decidir sobre la operación en este caso, es deseable verificar la naturaleza del daño mediante CT o MRI, pero en el caso de una rotura anatómica, la sutura microquirúrgica de las raíces puede ser beneficiosa; La identificación de los extremos de las raíces arrancadas es muy difícil, lo que es problemático incluso en condiciones pacíficas.

El daño a los vasos sanguíneos (arterias vertebrales o carótidas) es una indicación absoluta de cirugía, durante la cual es posible extirpar el hematoma epidural concomitante.

La presencia de una bala con una vaina de cobre en el canal espinal. El cobre provoca una intensa reacción local con el desarrollo de un proceso adhesivo cicatricial. Debe entenderse que el tipo de bala puede establecerse en caso de heridas criminales en tiempo de paz durante las actividades de búsqueda operativa; durante las hostilidades, esto es muy problemático.

Inestabilidad espinal. Como se mencionó, es raro con heridas de bala y explosivas de minas; en presencia de inestabilidad de la columna, se requiere su estabilización. En caso de heridas abiertas, es preferible la estabilización externa (halo-fijación u otra), ya que la implantación del sistema estabilizador y los injertos óseos aumenta significativamente el riesgo de complicaciones infecciosas.

Compresión de la médula espinal con cuadro clínico de daño incompleto. Como ya se mencionó, debido a la alta energía del agente traumático, incluso la lesión medular anatómicamente incompleta en estas situaciones suele ser grave y el pronóstico en términos de recuperación es malo. Sin embargo, con al menos una preservación mínima de las funciones neurológicas por debajo del nivel de compresión, la cirugía de descompresión a veces es beneficiosa.

Para la prevención de complicaciones infecciosas en heridas penetrantes, se prescriben de inmediato antibióticos de reserva: imopenem o meropenem con metrogil, se inyecta toxoide tetánico (si no se administró previamente), si se sospecha una infección anaeróbica, se realiza oxigenación hiperbárica.

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico a largo plazo de heridas de bala y explosivas de minas son:

Síndromes de dolor: para eliminarlos, se implantan dispositivos para administrar analgésicos al sistema nervioso central o sistemas de neuroestimulación analgésica (consulte la sección "Neurocirugía funcional").

Espasticidad: se utilizan los mismos métodos de tratamiento que con la CMT cerrada.

Migración de un agente traumático con desarrollo de síntomas neurológicos (raro).

Inestabilidad espinal. Más a menudo debido a una intervención quirúrgica primaria inadecuada (laminectomía con resección de los procesos articulares). Requiere estabilización quirúrgica.

Intoxicación por plomo (plumbismo). Una condición muy rara causada por la absorción de plomo de una bala en el disco intervertebral. Las balas de plomo encapsuladas en cualquier lugar fuera de las articulaciones no inducen intoxicación por plomo. Manifestado por anemia, neuropatía (motora y / o sensible), cólico intestinal. La operación consiste en sacar la bala; generalmente se realiza bajo el control de la televisión de rayos X. Para acelerar la eliminación de los residuos de plomo del cuerpo, se usa pentetato trisódico de calcio en dosis altas (1.0-2.0 g por vía intravenosa lentamente cada dos días, un total de 10 a 20 inyecciones).

La rehabilitación de las víctimas no difiere de la de otros tipos de TME. La rehabilitación psicológica en tiempos de guerra SMT es menos difícil (debido a la motivación obvia), pero la rehabilitación física suele ser un problema más importante debido a la mayor gravedad del déficit neurológico.

De gran importancia para el psicológico y adaptación social Las personas con consecuencias de SMT de cualquier génesis tienen opinión pública y política estatal de asistencia a las personas con discapacidad. Estos programas han logrado un gran éxito en los países desarrollados en la actualidad.

En las últimas décadas, en medicina, las opiniones sobre la terapia de pacientes con lesiones de la médula espinal (los llamados pacientes espinales) han cambiado notablemente, lo que hizo posible lograr una rehabilitación mucho más efectiva y completa.

La rehabilitación de los pacientes con columna vertebral se basa en un enfoque funcional, primero desarrollado por V. Krasov, y luego complementado y mejorado por V. Dikul. La esencia de su metodología se basa en la premisa de que los procesos regenerativos en la médula espinal son mucho más perfectos de lo que se pensaba comúnmente. Para iniciarlos de manera efectiva, se requieren ejercicios motores constantes, y las poderosas corrientes de impulsos favorables que surgen durante su implementación son un estímulo para la síntesis de nuevas estructuras neuronales y la explosión de nuevas vías neuronales. En este caso, la efectividad de la carga muscular está determinada por dos factores principales: la formación de una actitud personal hacia el éxito del tratamiento y una orientación hacia la propia responsabilidad para lograr este éxito, es decir. el principio didáctico de conciencia y actividad realizado en este caso permite al paciente superar tanto las sensaciones dolorosas como la fatiga.

La terapia con ejercicios para las lesiones de la médula espinal está estructurada por períodos.

En el primero (agudo) período en un hospital, se coloca al paciente en una cama "funcional" especial o en una cama con un "escudo" de madera sobre el cual se coloca un colchón de agua o ordinario. La cabecera de la cama se eleva desde el nivel del piso en 20-60 cm. La víctima se coloca en posición supina, la tracción se lleva a cabo en caso de lesión debajo de la quinta vértebra torácica mediante las correas impuestas en la región axilar, y en caso de lesión por encima de la quinta vértebra torácica, utilice un bucle de Glisson. Se aplican tiras de gasa en las plantas de los pies y se suspenden los pies.

Las tareas de la terapia con ejercicios para las lesiones de la médula espinal en el primer período.

• 1. Normalización del estado mental del paciente y formación de una actitud hacia la rehabilitación.
• 2. Estimulación de la regeneración de estructuras nerviosas y explosión de nuevas vías nerviosas en el sistema nervioso central.
• 3. Prevención de la atrofia y contracturas musculares.
• 4. Prevención de úlceras por presión y congestión en la circulación sanguínea y en los pulmones.

A pesar de la condición grave del paciente, se recomienda comenzar los ejercicios terapéuticos lo antes posible, casi inmediatamente después de que el paciente abandona el estado de shock. La práctica muestra que cualquier retraso en el inicio del uso de ejercicios físicos afecta su efectividad.

Las técnicas metodológicas utilizadas en las clases de terapia con ejercicios varían según la naturaleza de los cambios en el tono muscular. Con paresia flácida y parálisis, el ejercicio se usa para fortalecer los músculos debilitados. Los ejercicios pasivos se utilizan con cuidado para no causar laxitud articular.

Teniendo en cuenta el rápido agotamiento de los músculos debilitados, los movimientos activos se realizan con un pequeño número de repeticiones en dosis "fraccionarias", varias veces durante la sesión. Los movimientos pasivos se realizan de forma lenta y fluida. Con paresia espástica y parálisis, los ejercicios físicos se combinan con elementos de acupresión relajante. Los movimientos activos se realizan sin mucho estrés y se alternan con ejercicios de relajación. Se utiliza tratamiento posicional (fijación de las extremidades inferiores en posición de extensión y alguna abducción).

En el primer período, se puede utilizar cualquier medio que estimule el metabolismo, la circulación sanguínea, la respiración, el trabajo de las estructuras nerviosas, etc. Al mismo tiempo, los ejercicios que incluyen grupos de músculos activos (incluidos los parásitos) son de primordial importancia. Atención especial en aquellos que están en el límite con las partes paralizadas del cuerpo. Al principio, los grupos de músculos activos deben participar en el trabajo y los que no funcionan deben estimularse pasivamente. Al mismo tiempo, se presta especial atención a los ejercicios especiales de desarrollo general para entrenar los músculos de la cintura escapular y la espalda en la posición inicial acostados sobre la espalda y el estómago. En cuanto a los enlaces motores en la zona afectada, aquí, además de los ejercicios pasivos tradicionales - movimientos en las articulaciones correspondientes con la ayuda de un especialista en fisioterapia, envío de impulsos, ideomotor, masaje, etc. - se utilizan diversos dispositivos de entrenamiento que permiten el propio paciente con la ayuda de músculos activos (principalmente la cintura escapular) para actuar sobre las zonas afectadas. Esto no solo logra la formación de un poderoso flujo de impulsos desde la zona afectada hacia el sistema nervioso central, que en sí mismo contribuye a la regeneración de las estructuras nerviosas y al estallido de nuevas vías nerviosas, sino que también proporciona una carga significativa para el organismo. que previene el desarrollo de las consecuencias de la hipodinámica.

El curso de terapia de ejercicios debe comenzar con movimientos aislados, de estructura simple y desde posiciones iniciales simplificadas. Luego, de manera cada vez más intensa para involucrar a todos los nuevos grupos de músculos en el trabajo.

La condición más importante para el éxito de los ejercicios descritos en el primer período es su repetición hasta el logro obligatorio de signos pronunciados de fatiga. Es posible que sienta algo de dolor durante el ejercicio.

Para prevenir la formación de úlceras por presión, el paciente debe girarse de espaldas durante el día y, en esta posición, masajear aquellas partes del cuerpo bajo las cuales es posible la estasis sanguínea local y la alteración del trofismo cutáneo. Si es posible que el paciente se realice el automasaje, debe realizar este procedimiento repetidamente.

La restricción de los movimientos del tórax y la posición supina prolongada forzada provocan congestión en los pulmones y, por lo tanto, la complicación más común de la tracción esquelética prolongada es la neumonía de los lóbulos inferiores del pulmón. Remedio efectivo la prevención del estancamiento es la implementación de ejercicios dinámicos, y para prevenir esta complicación en los lóbulos inferiores: respiración diafragmática ("respiración con el estómago").

El masaje para las lesiones de la médula espinal tiene varias funciones. Además de su importancia para la prevención de las úlceras por presión, debe tenerse en cuenta el efecto de los procedimientos de masaje en la circulación sanguínea local, que es de particular importancia para las áreas del cuerpo ubicadas en la zona de parálisis. El masaje ubicado en estas zonas proporciona al masaje la activación de tono y trofismo, lo que evita la posibilidad de consecuencias en forma de su atrofia. En caso de violación de la sensibilidad, creando un poderoso impulso en el sistema nervioso central a partir de las áreas masajeadas, el masaje contribuye a su recuperación más rápida. Para solucionar estos problemas, el masaje debe realizarse de forma profunda y enérgica con el uso predominante de técnicas de molienda, amasado, choque y vibración.

Desde el comienzo de la terapia funcional, se presta especial atención a inculcar en el paciente un sentido de responsabilidad por el éxito del tratamiento y la formación de una actitud hacia la actividad muscular independiente constante diaria de acuerdo con el programa desarrollado por el médico tratante y el ejercicio. especialista en terapia. En este sentido, resulta especialmente eficaz el uso de los elementos del autoentrenamiento, en cuyo proceso se dominan las fórmulas correspondientes con una actitud positiva hacia la conducta activa del paciente.

El régimen de actividad motora del paciente debe estar determinado por la alternancia regular de todos los grupos de ejercicios indicados: activo, pasivo, masaje y automasaje, respiración, etc.

En el segundo (subagudo) período El uso de ejercicios físicos debe estar determinado por las siguientes tareas de la terapia de ejercicios.

• 1. Mayor activación de la actividad motora de las áreas afectadas del cuerpo y las extremidades.
• 2. Estimulación de la regeneración de las estructuras nerviosas afectadas.
• 3. Es posible la eliminación completa de las atrofias y contracturas surgidas.
• 4. Restauración de la motricidad del paciente, en primer lugar, el autocuidado y la marcha.

El inicio del segundo período corresponde a la estabilización de la actividad de los sistemas de soporte vital del cuerpo y la restauración parcial de los movimientos en las áreas afectadas del cuerpo. La duración específica del primer período y el tiempo de transición al segundo están determinados por muchas circunstancias: la localización y naturaleza de la lesión de la médula espinal, la actividad de la terapia funcional utilizada, etc.

Ya al ​​comienzo del segundo período, se debe enseñar al paciente a girar de forma independiente sobre su estómago, luego de lado y luego ponerse a cuatro patas (si no hay una alteración pronunciada de la actividad motora de la cintura escapular). En el futuro, los ejercicios se introducen gradualmente en las clases con énfasis en los codos y las rodillas, a cuatro patas, así como el movimiento a cuatro patas con estiramiento de las piernas debido a los músculos del tronco. En decúbito supino y prono, se recomiendan ejercicios de contracción de glúteos y músculos perineales.

Por lo general, al paciente se le permite sentarse con las piernas hacia abajo, aumentando gradualmente la duración de la sesión de 1 a 2 minutos a más tiempo muchas veces durante el día. Sin embargo, cualquier cambio en el régimen de sesión debe estar determinado por el bienestar de la víctima.

En los primeros intentos de moverse a una posición erguida, el paciente puede experimentar mareos e incluso náuseas debido al efecto gravitacional de la salida de sangre del cerebro. Asociado a una disminución del tono vascular. Para restaurarlo, antes de pasar a una posición sentada ya en decúbito prono, el paciente debe realizar varios ejercicios con la inclusión de grandes zonas musculares de las extremidades inferiores: tensión estática de los músculos de los muslos y piernas, movimientos del pie, flexión de las piernas en las articulaciones de la rodilla y la cadera, etc.

Una etapa seria en la rehabilitación de un paciente espinal es su preparación para caminar. Comienza ya en su posición supina, cuando realiza ejercicios para fortalecer los músculos de la espalda, cuello, cintura escapular, así como ejercicios de coordinación. Se enseña al paciente a "caminar acostado" con el desplazamiento de la pelvis junto con una pierna estirada. Al realizar movimientos pasivos, es necesario obligar al paciente a enviar impulsos a las áreas paralizadas y restaurar mentalmente el movimiento perdido. Un ejercicio igualmente importante es enseñar al paciente a contraer los músculos cuádriceps de los muslos. Estos ejercicios se administran en dosis importantes, repetidas muchas veces durante el día y alternando con otros ejercicios. Con la aparición de contracciones activas del músculo cuádriceps y el movimiento activo de la pierna estirada debido a la pelvis, la dosis de estos ejercicios puede incrementarse significativamente.

La siguiente etapa en la restauración de las habilidades para caminar es pararse con muletas (en un corsé) y luego caminar secuencialmente sobre "andadores", trípodes, barras paralelas, etc.

La enseñanza de la marcha en sí se realiza en tres etapas: la primera es la transferencia de dos piernas simultáneamente hacia adelante y hacia atrás a expensas del cuerpo, descansando sobre las manos; el segundo: tirar alternativamente hacia arriba debido a la pelvis de la pierna estirada (en el aparato y en zapatos ortopédicos) con la retracción simultánea del perineo y la contracción de las nalgas; el tercero es el movimiento alterno de la pierna estirada hacia adelante, hacia atrás y hacia un lado.

En cada una de las etapas del aprendizaje de la marcha, en caso de dificultades en el paciente asociadas a la debilidad del aparato muscular del tronco, en un principio se le puede ofrecer el desarrollo de los movimientos correspondientes en un corsé, con la ayuda de un asistente, etc., pero en cada caso estimulándolo a la independencia.

En la segunda etapa de la rehabilitación funcional, las clases en una piscina terapéutica son muy efectivas, que permiten no solo facilitar la implementación de los movimientos de los músculos débiles, sino que también contribuyen a la normalización del estado emocional del paciente.

Durante todo el período, el papel del masaje sigue siendo importante.

En el tercer período, cuyo comienzo corresponde al movimiento libre del paciente con muletas, la tarea principal de la terapia de ejercicios es la rehabilitación familiar y social más completa del paciente.

Ya al ​​comienzo del período, al paciente se le asignan movimientos activos en varios enlaces del aparato locomotor en una posición de pie con muletas: tirando de la pierna recta hacia arriba, moviendo la pierna hacia adelante, hacia un lado, hacia atrás, retracción de las nalgas, perineo, flexión del torso, etc.

Una vez que el paciente ha dominado el movimiento por la habitación, pasa a enseñarle a caminar con obstáculos y subir escaleras. Al bajar las escaleras, la pierna más débil en términos de movimiento debe descender primero y la otra debe estar unida a ella; se mantiene el mismo procedimiento al subir escaleras. En el futuro, cuando el paciente aprenda a arrancar libremente las piernas del piso y hacer movimientos de balanceo de las piernas con las manos en muletas, en una secuencia determinada se le enseñará a caminar sin corsé sobre una superficie plana, luego con obstáculos, luego con una muleta y un bastón, con dos bastones, con muletas sin sujeción de una articulación de la rodilla, con muletas sin sujeción de dos articulaciones de la rodilla y, finalmente, caminar sin aparato con y sin bastones. Mientras camina sin dispositivos de sujeción, el paciente no siempre puede realizar una dorsiflexión activa del pie, en tales casos, este movimiento debe realizarse mediante una tracción de goma unida a zapatos ortopédicos que se llevan en un cinturón especial.

Una vez finalizada la etapa de rehabilitación hospitalaria, una persona que ha sufrido una lesión de la médula espinal debe tener su propio programa para una mayor recuperación, implementado bajo la supervisión periódica del médico tratante y un especialista en terapia de ejercicios.

• En ambos casos, el motivo del desarrollo de una técnica funcional fueron las lesiones medulares recibidas, respectivamente, por el atleta V. Krasov durante un salto de esquí y por el trapecista V. Dikul durante un ensayo.