Травматична хвороба спинного мозку. ЛФК і масаж при захворюваннях і травмах спинного мозку та периферичної нервової системи Ознаки та симптоми пошкодження спинного мозку

Пошкодження спинного мозку частіше виникають при переломах хребта. При ураженні рухових клітин рогів спинного мозку (травми, поліомієліт) і їх волокон часто розвивається периферичний (млявий) параліч або парез. Хворі тривалий час перебувають на постільному режимі. Залежно від локалізації уражень порушення рухової функції різні: при локалізації в шийному відділі - виникають спастичні тетрапарез і паралічі; в нижнешейном і верхнегрудном - млявий парез (параліч) рук і спастичний парез (параліч) ніг; в грудному відділі - спастичні паралічі (парези) ніг; в нижнегрудном і поперековому - млявий парез (параліч) ніг.

Завдання ЛФК та \u200b\u200bмасажу

Активізація серцево-судинної і дихальної систем; поліпшення проведення рухових і чутливих імпульсів; зміцнення паретичних і розтягнення скорочених м'язів (при контрактурах); попередження атрофії м'язів; зміцнення м'язового корсету; розвиток компенсаторних рухових навичок.

особливості ЛФК

ЛГ включає загальнорозвиваючі, дихальні, коригуючі вправи, на опір, рефлекторні і ідеомоторні вправи. Показані вправи у воді. При тетрапарез застосовують дихальні вправи, ідеомоторні і пасивні рухи у верхніх і нижніх кінцівках; після операцій на хребті - лікування положенням, дихальні і пасивні вправи.

Важкі ураження шийного відділу спинного мозку. На ранньому етапі періодично повертають хворого на спину, на бік, на живіт. При обмеженні рухів в суглобах рук їх то призводять до тулуба, то відводять, руки періодично згинають і розгинають в ліктьових суглобах, променезап'ясткових суглобів і пальці фіксують бинтом до фанерної лонгет в випрямленном стані. Стопи пацієнта укладають в ящик так, щоб вони спиралися про його стінку під кутом 90 градусів. При підвищенні тонусу згиначів гомілки колінні суглоби фіксують до ліжка в положенні розгинання. Для переведення хворого у вертикальне положення тривало і поступово тренують ортостатические реакції. Пацієнта укладають на обертовий стіл, тулуб, таз і ноги фіксують ременями. Повільно змінюють нахил столу під контролем лікаря. Надалі починають присадка хворого в ліжку, не опускаючи ніг. Потім по черзі спускають одну і іншу ногу, садять з опущеними ногами, з опорою на подушку; виконують вправи для м'язів плечового пояса і голови. Пізніше хворого пересаджують в коляску, і час перебування в ній поступово збільшують. Одночасно хворого навчають найпростішим діям паретичной руками з використанням різних предметів і пристосувань. Поступово режим рухів розширюють. У корсеті та ортопедичних апаратах хворого піднімають на ноги, підтримуючи його. Пізніше навчають ходьбі в апаратах, а потім за допомогою спеціальних ходунків і милиць.

масаж

Починають з грудної клітини, використовуючи всі прийоми, проте розтирання і вібрацію виробляють ніжно. Потім погладжують і розтирають спину (для поліпшення трофіки нижніх кінцівок масажують поперекову область, а верхніх- шийно-грудний) і масажують кінцівки. Особливості: при млявих паралічах, на відміну від масажу спастичних м'язів, широко застосовують прийоми розминання, вібрації і поколачивания; якщо з'являються болі від глибокого масажу, то переходять на вібраційний масаж подушечками пальців. Тривалість процедури - 10-20 хвилин. Курс лікування - 10-12 процедур в підгострий період травми.

Приблизний перелік вправ при спастичних парезах нижніх кінцівок

• Відведення і приведення ноги в тазостегновому суглобі в положенні лежачи на спині при підвішеною на рушник нозі або по гладкій поверхні, що зменшує тертя.
• Згинання та розгинання ноги в тазостегновому суглобі в ІП лежачи на боці при підвішеною нозі.
• Згинання та розгинання ноги в колінному суглобі в ІП лежачи на боці при фіксованому руками інструктора стегні; згинання та розгинання ноги в гомілковостопному суглобі при фіксованій інструктором гомілки, нога полусогнута в колінному суглобі.

Захворювання і травми периферичної нервової системи

До периферичної нервової системи відносять нервові корінці, спинномозкові вузли, нерви і їх сплетіння. У разі нещасного випадку частіше уражаються поверхнево розташовані периферичні нерви. Може бути струс, забій або перерву нерва, повний або частковий. При пошкодженні периферичної нервової системи виникають рухові порушення (парези або паралічі), розлад чутливості (гіпестезія або гіперестезія), вазомоторні трофічні розлади (ціаноз шкіри, розлад потовиділення, депігментація шкіри і ін.). Клінічна картина залежить від того, яку ділянку нерва залучений в запальний або травматичний процес. При ураженні основного стовбура нерва втрачаються всі його функції.

неврит - захворювання периферичного нерва травматичної та інфекційно-запальної етіології. У зоні, іннервації нерва порушується кровообіг, що перешкоджає видаленню продуктів запалення і проникненню в осередок ліків, відзначаються рухові і чутливі порушення. Поліневрити можуть бути наслідком інтоксикації (алкогольної), авітамінозу, інфекцій, порушення обміну речовин (діабет) і проявляються млявими паралічами кінцівок і порушенням в них чутливості.

радикуліт - запалення нервових корінців. плескіт - запалення нервового сплетення.

завдання ЛФК при пошкодженнях периферичної нервової системи: поліпшення кровообігу; стимуляція регенерації нерва; зміцнення паретичних м'язів і зв'язкового апарату; усунення контрактур і тугоподвижности суглобів; стимуляція замісних рухів.

Травматичною хворобою спинного мозку називають комплекс оборотних і необоротних відхилень, що утворилися після травматичного пошкодження спинного мозку, його оболонок, нервових корінців або омивають його кровоносних судин. Зазвичай захворювання супроводжується патологічними ліквородинамічними і реологическими змінами, що тягне за собою порушення проходження нервових імпульсів, випадання рухових і чутливих рефлексів, а іноді повне або часткове знерухомлення тіла (параліч).

Щорічно спинальні травми отримують тисячі чоловік і приблизно 80% від загального числа пацієнтів стають інвалідами І або ІІ групи. Статистика динаміки стану хворих показує, що приблизно у 60% людей воно залишається стабільним і незмінним протягом багатьох років, у 25% - спостерігається часткове поліпшення і реабілітація та у 15% - різке або поступове погіршення стану.

анатомія

Спинний мозок - це орган центральної нервової системи, розташований в спинномозковому каналі хребта. Зовні мозок покритий м'якою, павутинною і твердою оболонками, простору між якими заповнені лікворної рідиною. Відстань між зовнішнім шаром мозку і кістками хребта вистелена жировою тканиною, венозної сіткою кровоносних судин і також заповнене спинномозковою рідиною. В середині спинного мозку проходить порожнину, яка називається центральним каналом. Таким чином, спинний мозок постійно знаходиться в підвішеному стані і в природних умовах досить добре захищений.

Структура спинного мозку має строгу сегментарну організацію, правильне і чергове розташування нервових відростків. Передні корінцеві нерви проводять рухові сигнали від мозку до периферійних поперечнополосатим, гладким м'язам, залозам і іншим органам тіла. Задні корінці вловлюють чутливі сигнали від периферії і передають їх в спинний мозок, а потім вгору в головному.

Кожна пара нервів виходить праворуч і ліворуч від хребця і відповідає за свій сегмент тіла. Нижня частина спинного мозку закінчується пучком нервових відростків під назвою «кінський хвіст». Він іннервує нижні кінцівки і відповідає за їх рефлекторні дії.

Можливі пошкодження спинного мозку (мієлопатія), які в залежності від місця дислокації можуть викликати повний або частковий параліч кінцівок:

• струс, забій, гематома;
• здавлювання, часткове або повний розрив самого мозку;
• епідуральний (в простір між кістками хребта і твердою оболонкою спинного мозку) або субдуральна (в простір між твердою і павутиною оболонками) крововилив;
• пошкодження нервових корінців, чреваті невралгіями;
• посттравматичний запалення мозку, яке може перейти в хронічне (хвороба Бехтєрєва);
• витікання ліквору, що відбивається на внутрішньочерепного тиску і функціях всього організму.

При цьому травматичне вплив виявляється не тільки в місці прикладання сили. Порушення циркуляції крові, лімфи і лікворної рідини, тромбози і гематоми охоплюють великі сегменти вище і нижче від безпосереднього місця пошкодження, що провокує периферійні функціональні випадання чутливості і розлади рухових рефлексів.

Стадії розвитку травматичної хвороби

Умовно виділяють кілька етапів розвитку травматичної хвороби спинного мозку:

Гострий етап. Триває приблизно 2-3 діб з характерними ознаками спинального шоку (з повним парезом або паралічем, випаданням чутливості, різким зниженням тонусу м'язових тканин). Відновлення рухових здібностей можливо відразу після виходу з спинального шоку.

Рання стадія. Триває до 3 тижнів. Відновлюється рефлекторна збудливість, яка переходить в гіперфлекію, підвищується активність м'язових волокон, виникають клонічні посмикування або судоми.

Проміжна стадія спостерігається до 3 місяців. Відзначається переважання згинальних або розгинальних рефлексів м'язів кінцівок, з'являється гіпертрофія (спастичність) або гіпотрофія деяких м'язових волокон, утворюються контрактури в суглобах. Формуються правильні рефлекси сечового міхура, при малій фізичної активності можуть виникати пролежні.

Пізній етап триває до 1 року. У цей час відбувається відновлення всіх можливих неврологічних і рефлекторних реакцій (пізніша відновлення практично неможливо) і спостерігається односпрямована зміна стану здоров'я пацієнта (поступове поліпшення або погіршення).

Резидуальний або реабілітаційний етап настає приблизно через рік після отримання травматичного пошкодження. Проходять всі можливі наслідки і залишкові явища, формується новий рівень неврологічних рефлексів і станів, які залишаються на все життя. Можливо посилення симптомів, обумовлене активізацією рубцевих процесів, утворенням кіст, спайок оболонок або самого спинного мозку, некрозу деяких ділянок.

Через кілька років після отримання пошкодження мозку можуть утворюватися вторинні спинальні стенози (стійке звуження спинномозкового каналу), протрузії або грижі міжхребцевих дисків, нестабільність хребців і пов'язані з нею компресії спинного мозку або нервових корінців, викривлення хребетного стовпа (кіфоз, сколіоз) та ін.

Діагностика захворювання і хірургічне лікування

Основним завданням травматолога після надходження пацієнта із спинномозковою травмою є швидке і точне встановлення діагнозу. Від оперативності наданої першої допомоги буде залежати можливість подальшого відновлення неврологічних реакцій.

Огляд хворого починається з проведення серії рентгенографічних знімків, консультації нейрохірурга і невролога. Для отримання більш достовірних відомостей про отриманий пошкодженні здійснюють КТ або МРТ діагностику, а також миелографию з контрастною речовиною.

При виявленні у пацієнта травмуючих осколків або компресії спинного мозку операція повинна проводитися негайно. Хірургічне втручання, проведене більш ніж через три доби після ушкодження мозку, досить часто виявляється малоефективним, тому що патологічні зміни вже незворотні.

Всі дії хірургів проводяться з використанням оптичного мікроскопа і спеціальних інструментів. Але навіть використання найсучасніших технологій і інструментів не дає гарантії повного відновлення і позбавлення пацієнта від інвалідності.

Основні зусилля при операції спрямовані на: усунення компресії спинного мозку і нервових корінців, видалення гематом, крововиливів і спайок, відновлення нормального кровообігу і ліквородинаміки, стабільності хребетного стовпа.

Лікування травматичної хвороби спинного мозку

Головною складністю в лікуванні травматичних хвороб спинного мозку є те, що нервові клітини не відновлюються і передача імпульсів (збудження) від проксимальних ділянок центральної нервової системи до периферійних руховим відділам проходить через зону пошкодження. Таким чином, сигнали просто не доходять до відповідних рефлекторних ділянок.

При частковому пошкодженні оболонок мозку або нервових корінців, коли деякі провідні волокна збережені, відбувається залучення додаткових интернейронов і утворюються нові рефлекторні зв'язку замість втрачених. Нові волокна повністю або хоча б частково підтримують функціональні можливості організму на колишньому рівні. У ряді випадків відновлення рухової здатності обумовлено тривалими фізичними тренуваннями.

При повному розриві мозку проходження імпульсів можливо по екстрамедулярним шляхах, але рухові функції не завжди відновлюються. Крім того, відновлення після спинних травм проходить досить повільно, тривале перебування в пасивному стані як би вимикає деякі нервові ланцюжки, хоча вони знаходяться в нормальному робочому стані (за аналогією з атрофією м'язів, якщо ними тривалий час не користуються). Фізичними вправами на спеціальних тренажерах вдається зберегти чи відновити діяльність паралізованих кінцівок.

Посилене медикаментозне лікування застосовується в гострий період відразу після перенесення пацієнтом травми або хірургічного втручання. В основному це знеболюючі препарати, речовини знімають запалення і стимулюють відновлення нервової діяльності.

Відразу ж в післяопераційній палаті починають проводити заняття дихальною гімнастикою. Комплекси спеціальної ЛФК, легкий масаж, пасивні і пасивно-активні вправи для збереження м'язових рефлексів додаються відразу після виходу хворого з спинального шоку в ранньому періоді.

Активні реабілітаційні дії, локомоторним тренування в положенні лежачи і в спеціальних підвісних системах, вертикалізація в підвісних системах і воді призначається лікарем в ранньому періоді з 2-4 тижні лікування.

Множинні досліди і дослідження показали, що вплив на м'язові тканини пасивними або активними діями, масажами, функціональної електростимуляцією, хвильовими методами, призводить до растормаживанию діяльності «дрімали» мотонейронів, сприяє регенерації нових нервових волокон в зоні травми і прилеглих ділянках. І навпаки, гіпокінезія (повна відсутність фізичних навантажень) призводить до м'язової дистрофії та випадання неврологічних рефлексів.

Після стабілізації стану хворого і завершення стаціонарного лікування лікарем призначаються реабілітаційні курси. Кількість процедур залежить від ступеня ураження та рівня ушкодження мозку, загального настрою пацієнта, його фізичних можливостей, бажання боротися з недугою і самодисципліни у виконанні індивідуальних тренувальних занять.

Головним принципом у використанні фізичних вправ є: послідовне переміщення від простих дій до складніших, плавне збільшення навантажень, систематичне і безперервне виконання індивідуальних вправ. Навчання функції підтримки рівноваги спочатку в положенні сидячи, потім стоячи з опорою (паралельні бруси, ходунки, тростини, милиці та ін.), Пересування в просторі, пересування з перешкодами (по сходинках).

Непогані результати в лікуванні травматичної хвороби спинного мозку показує паралельне застосування мануальної терапії. Голковколювання, акупунктура, масаж біологічно активних точок на стопах ніг і долонях, вушних раковинах, використання аплікаторів і інших фізіопроцедур покращують кровообіг і лімфоток, допомагають підняти загальний тонус організму пацієнта, покращують настрій і додають життєвих сил в боротьбі з недугою.

Хоча способи діагностики і надання допомоги при ушкодженнях хребта і спинного мозку наводилися ще в єгипетському папірусі і працях Гіппократа, протягом тривалого часу травма хребта з неврологічними порушеннями вважалася практично смертним вироком. Ще в Першу світову війну 80% поранених в хребет вмирали протягом перших 2 тижнів. Прогрес в лікуванні спинно-мозкової травми (СМТ), заснований на поліпшенні розуміння її патогенезу і розробки кардинально нових способів лікування, намітився лише в ході Другої світової війни і в повоєнні роки. Сьогодні СМТ залишається важким, але зазвичай не фатальним видом травми, причому істотний внесок в мінімізацію її наслідків вносить своєчасне і адекватне надання першої, кваліфікованої та спеціалізованої медичної допомоги постраждалим.

Травматичні ушкодження хребта і спинного мозку зустрічаються значно рідше, ніж ЧМТ. У дорослих частота СМТ становить 5 на 100 тис. Населення в рік, у дітей вона ще нижче (менше 1 на 100 тис. Населення в рік), але у дітей СМТ частіше асоційована з політравмою і протікає важче, з гіршим прогнозом. У Росії приблизно 80% постраждалих складають чоловіки у віці до 30 років. Оскільки сьогодні більшість постраждалих навіть з важкої СМТ виживають, число осіб з наслідками СМТ в популяції розвинених країн становить приблизно 90 на 100 тис. Населення (для Росії сьогодні - це приблизно 130 тис. Чоловік, з них 13 тис. - з параплегией або тетраплегією) . Соціальну значимість проблеми важко переоцінити.

Основна причина СМТ - дорожньо-транспортні пригоди (50% випадків). Далі йдуть травми спортивні та пов'язані з активним відпочинком (25%, з них 2/3 - це пошкодження шийного відділу хребта і спинного мозку, отримані при пірнанні в дрібному місці). Приблизно по 10% становлять травми виробничі та отримані в результаті протиправних дій, і 5% - отримані при падінні з висоти, в природних катаклізмах і т.д.

Найчастіше пошкоджується шийний відділ хребта (55%), рідше - грудний (30%), ще рідше - попереково-крижовий

Пошкодження спинного мозку і його корінців зустрічається приблизно в 20% випадків СМТ. Такі травми називають ускладненими.

рівень пошкодження(Ураження) спинного мозкуоцінюють за нижнім сегменту, в дерматоме якого збереглася чутливість і хоча б мінімальні довільні рухи. Часто, але не завжди, цей рівень відповідає встановленому рівню ушкодження хребта. Не слід в оцінці рівня пошкодження спинного мозку орієнтуватися на патологічні рефлекси (Бабинського, Россолімо, Оппенгейма, захисні і сінкінезіі), їх рефлекторна дуга може проходити нижче рівня повного пошкодження спинного мозку.

виділяють повнеі неповне ушкодження спинного мозку.При повному пошкодженні (група А за шкалою Frankel, табл. 12.1) відсутні чутливість і довільні рухи нижче рівня ураження. Зазвичай в такій ситуації спинний мозок буває анатомічно зруйнований. При неповному пошкодженні (групи B, C, D за шкалою Frankel) порушення чутливості і рухів виражені в більшій чи меншій мірі; група E відповідає нормі.

Пошкодження хребта і спинного мозку поділяються на відкриті,при яких порушується цілісність шкірного покриву і підлеглих м'яких тканин, і закриті,при яких ці пошкодження відсутні. У мирний час переважає закрита

Таблціца 12.1.Шкала оцінки порушення функцій спинного мозку (Frankel)

Закриті пошкодження хребта і спинного мозку

Пошкодження хребта.Закриті пошкодження хребта виникають під впливом надмірного згинання, розгинання, обертання і здавлення по осі. У багатьох випадках спостерігається поєднання цих механізмів (наприклад, при так званій хлистовою травмі шийного відділу хребта, коли слідом за згинанням хребта виникає його розгинання).

В результаті дії цих механічних сил можливі різноманітні зміни в хребті:

Розтягування і розрив зв'язок;

Пошкодження міжхребцевих дисків;

Підвивихи і вивихи хребців;

Переломи хребців;

Переломовивихи.

Розрізняють такі види переломів хребців:

Переломи тіл хребців (компресійні, осколкові, вибухові);

Переломи заднього півкільця;

Комбіновані з одночасним переломом тіл, дужок, суглобових і поперечних відростків;

Ізольовані переломи поперечних і остистих відростків.

Принципове значення має віднесення пошкодження хребта до стабільномуабо нестабільного.Під стабільністю хребта розуміють здатність його структур обмежувати їх взаємне зміщення, щоб воно при фізіологічних навантаженнях не приводило до пошкодження або подразнення спинного мозку і його корінців. Нестабільні пошкодження хребта зазвичай пов'язані з розривом зв'язок, фіброзного кільця, множинним руйнуванням кісткових структур і чреваті додаткової травматизацією спинного мозку навіть при незначних рухах в ураженому сегменті.

Простіше зрозуміти причини виникнення нестабільності хребта, якщо звернутися до концепції Дениса (рис. 12.1), що виділяє 3 опорні системи (стовпа) хребта: переднійопорний комплекс (стовп) включає в себе передню поздовжню зв'язку і передній сегмент тіла хребця; середнійстовп об'єднує задню поздовжню зв'язку і задній сегмент тіла хребця; заднійстовп - суглобові відростки, дужки з жовтими зв'язками і остисті відростки з їх зв'язковим апаратом. Порушення цілісності двох із згаданих опорних комплексів (стовпів), як правило, призводить до нестабільності хребта.

Мал. 12.1.Схема Дениса: виділені передній, середній і задній опорні комплекси (стовпи) хребта; нестабільність хребетного сегмента розвивається при ураженні двох з них в будь-якому поєднанні

Пошкодження спинного мозку.По виду травми спинного мозку виділяють його струс, забій, здавленняі порушення анатомічної цілісності(Частковий або повний розрив спинного мозку); часто ці механізми поєднуються (наприклад, забій з розривом судин і крововиливом - гематомієлії, що викликає безпосереднє пошкодження аксонів і клітин спинного мозку). Найбільш важкою формою локального ураження спинного мозку є його повний анатомічний перерва з диастазом решт в місці пошкодження.

Основне значення для долі хворого має ступінь пошкодження спинного мозку і його корінців. Це пошкодження може відбуватися як в момент травми (що невиліковно), так і в наступному періоді, коли профілактика вторинних ушкоджень спинного мозку потенційно можлива.

На сьогодні не існує способів відновлення функції анатомічно пошкоджених нейронів і клітин спинного мозку. Завдання лікування СМТ - мінімізація вторинних ушкоджень спинного мозку і забезпечення оптимальних умов для відновлення нейронів і аксонів, що опинилися в зоні порушення кровопостачання - «ішемічної півтіні».

Частим і небезпечним наслідком травми спинного мозку є набряк, обумовлений як підвищенням тканинного осмотичного тиску при руйнуванні клітинних мембран, так і порушеннями венозного відтоку через стискання спинно-мозкових вен (гематомами, кісткових уламків і т.д.) і їх тромбозу. Збільшення обсягу спинного мозку в результаті набряку призводить до наростання локальної гіпертензії і зниження перфузійного тиску, що за принципом порочного кола веде до подальшого наростання набряку, ішемії і може привести до необоротного ураження всього поперечника спинного мозку.

Крім перерахованих морфологічних змін можливі і функціональні порушення, обумовлені порушеннями на клітинному рівні. Такі порушення функції спинного мозку регресують, як правило, протягом перших 24 годин після травми.

Клінічна картина ушкодження хребта.Основний прояв перелому хребта - локальна болючість, значно посилюється при навантаженні (вставанні, нахилах і навіть поворотах в ліжку). На пошкодження хребта можуть також вказувати:

Садна та гематоми;

Набряк і локальна болючість м'яких тканин в паравертебральной області;

Хворобливість при пальпації остистих відростків;

Різну відстань між вершинами остистих відростків, зміщення одного або декількох з них наперед, назад або в бік від середньої лінії;

Кутове зміна осі хребта (травматичний сколіоз, кіфоз або лордоз).

При переломі нижнегрудного і поперекового відділів хребта навіть без пошкодження спинного мозку може розвиватися парез кишечника, обумовлений заочеревинної гематомою (здавлює судини і нерви брижі).

Клінічна картина ураження спинного мозку при травмі хребта

Клінічна симптоматика ускладненого перелому хребта визначається рядом причин, в першу чергу - рівнем і ступенем ураження спинного мозку.

Розрізняють синдроми повного і часткового поперечного ураження спинного мозку.

при синдромі повного поперечного ураження спинного мозкудонизу від рівня ураження відсутні всі довільні руху, спостерігається млявий параліч, глибокі і шкірні рефлекси не викликаються, відсутні всі види чутливості, втрачається контроль над функціями тазових органів (мимовільне сечовипускання, порушення дефекації, пріапізм); страждає вегетативна іннервація (порушуються потовиділення, температурна регуляція). Згодом млявий параліч м'язів може змінитися їх спастичністю, гіперрефлексія, часто формуються автоматизми функцій тазових органів.

Особливості клінічних проявів травми спинного мозку залежать від рівня ураження. При пошкодженні верхньошийний частини спинного мозку (C I-IV на рівні I-IV шийних хребців) розвивається тетрапарез або тетраплегія спастичного характеру з втратою всіх видів чутливості з відповідного рівня. Якщо є супутнє пошкодження стовбура мозку, з'являються бульбарні розлади (дисфагія, Афоня, дихальні і серцево-судинні порушення).

Пошкодження шийного потовщення спинного мозку (C V -Th I на рівні V-VII шийних хребців) призводить до периферичної парапарез верхніх кінцівок і спастической параплегії нижніх. Виникають провідникові розлади всіх видів чутливості нижче рівня ураження. Можливі болі корінцевого характеру в руках. Поразка ціліоспінального центру викликає поява симптому Горнера, зниження артеріального тиску, уповільнення пульсу.

Травма грудної частини спинного мозку (Th II-XII на рівні I-IX грудних хребців) призводить до нижньої спастической параплегії з відсутністю всіх видів чутливості, випадання черевних рефлексів: верхнього (Th VII-VIII), середнього (Th IX-X) і нижнього (Th XI-XII).

При пошкодженні поперекового потовщення (L I S II на рівні Х-XII грудних і I поперекового хребців) виникають периферичний параліч нижніх кінцівок, анестезія промежини і ніг донизу від пахової (пупартовой) зв'язки, випадає кремастерний рефлекс.

При травмі конуса спинного мозку (S III-V на рівні III поперекових хребців) є «сідлоподібна» анестезія в області промежини.

Пошкодження кінського хвоста характеризується периферичним паралічем нижніх кінцівок, анестезією всіх видів в області промежини і ніг, різкими корінцевим болями в них.

Пошкодження спинного мозку на всіх рівнях супроводжуються розладом сечовипускання, дефекації і статевої функції. При поперечному ураженні спинного мозку в шийній і грудної частинах з'являються порушення функції тазових органів за типом синдрому «гіперрефлекторного нейрогенного сечового міхура». У перший час після травми виникає затримка сечовипускання, яка може спостерігатися дуже довго (місяці). Чутливість сечового міхура втрачається. Потім по мірі розгальмовування сегментарного апарату спинного мозку затримка сечі змінюється спінальним автоматизмом сечовипускання. При цьому мимовільне сечовипускання настає при незначному накопиченні сечі в сечовому міхурі.

При ураженні конуса спинного мозку і корінців кінського хвоста страждає сегментарний апарат спинного мозку і розвивається синдром «гіпорефлекторного нейрогенного сечового міхура»: характерна затримка сечовипускання з явищами парадоксаль-

ної ишурии - сечовий міхур переповнений, але коли тиск в ньому починає перевищувати опір сфінктерів, частина сечі пасивно витікає, що створює ілюзію збереження функції сечовипускання.

Розлади дефекації у вигляді затримки стільця або нетримання калу розвиваються звичайно паралельно з порушенням сечовипускання.

Ураження спинного мозку в будь-яких частинах супроводжують пролежні, що виникають в областях з порушеною іннервацією, де під м'якими тканинами перебувають кісткові виступи (крижі, гребені клубових кісток, п'яти). Особливо рано і швидко розвиваються пролежні при грубому (поперечному) пошкодженні спинного мозку на рівні шийного та грудного відділів. Пролежні швидко інфікуються і стають причиною розвитку сепсису.

При визначенні рівня ураження спинного мозку треба враховувати взаєморозташування хребців і спинно-мозкових сегментів. Простіше зіставляти розташування сегментів спинного мозку з остистими відростками хребців (за винятком нижнього грудного відділу). Для визначення сегмента до номера хребця треба додати 2 (так, на рівні остистого відростка III грудного хребця буде розташовуватися V грудної сегмент).

Ця закономірність зникає в нижнегрудном і верхнепояснічних відділах, де на рівні Th XI-XII та L I розташовуються 11 сегментів спинного мозку (5 поперекових, 5 крижових і 1 куприковий).

Виділяють кілька синдромів часткового ураження спинного мозку.

Синдром половинного ураження спинного мозку(Синдром БроунСекара) - параліч кінцівок і порушення глибоких видів чутливості на боці ураження з випаданням больовий і температурної чутливості на протилежній стороні. Слід підкреслити, що цей синдром в «чистому» вигляді зустрічається рідко, зазвичай виявляються його окремі елементи.

Передній спинно-мозкової синдром- двостороння параплегія (або парапарез) в поєднанні зі зниженням больової і температурної чутливості. Причина розвитку цього синдрому - порушення кровотоку в передній спінальної артерії, яка травмується кістковим осколком або випав диском.

Центральний синдром спинного мозку(Частіше виникає при різкому перерозгинанні хребта) характеризується переважно

парезом рук, в ногах слабкість менш виражена; відзначаються різного ступеня вираженості порушення чутливості нижче рівня ураження, затримка сечовипускання.

В окремих випадках, переважно при травмі, що супроводжується різким згинанням хребта, може розвинутися синдром ураження задніх канатиків спинного мозку- випадання глибоких видів чутливості.

Для ушкодження спинного мозку (особливо при повному ураженні його поперечника) характерні порушення регуляції функцій різних внутрішніх органів: розлади дихання при шийному поразку, парез кишечника, порушення функції тазових органів, трофічні розлади з швидким розвитком пролежнів.

У гострій стадії травми можливий розвиток «спинального шоку» - зниження артеріального тиску (зазвичай - не нижче 80 мм рт.ст.) при відсутності ознак політравми та внутрішнього або зовнішнього кровотечі. Патогенез спинального шоку пояснюється втратою симпатичноїіннервації нижче місця пошкодження при збереженні парасимпатичної (викликає брадикардію) і атонією скелетних м'язів нижче рівня ушкодження (викликає депонування крові в венозному руслі зі зниженням об'єму циркулюючої крові).

Клінічні форми ушкодження спинного мозку

Струс спинного мозку зустрічається дуже рідко. Характеризується ураженням спинного мозку функціонального типу за відсутності явних структурних пошкоджень. Найчастіше спостерігаються парестезії, порушення чутливості нижче зони травми, рідше - парези і паралічі, розлади функції тазових органів. Зрідка клінічні прояви бувають грубо вираженими, аж до картини повного пошкодження спинного мозку; диференційно-діагностичним критерієм є повний регрес симптоматики протягом доби.

Цереброспинальная рідина при струсі спинного мозку не змінена, прохідність субарахноїдального простору не порушена. Зміни в спинному мозку при МРТ не виявляються.

Забій спинного мозку - найбільш частий вид ураження при закритих і непроникаючих травмах спинного мозку. Забій виникає при переломі хребця з його зміщенням, пролапсе між-

позвонкового диска, підвивихи хребця. При ударі спинного мозку завжди відбуваються структурні зміни в речовині мозку, корінцях, оболонках, судинах (вогнищевий некроз, розм'якшення, крововиливи).

Характер рухових і чутливих розладів визначається локалізацією і просторістю травми. Внаслідок удару спинного мозку розвиваються паралічі, зміни чутливості, порушення функції тазових органів, вегетативні розлади. Травма нерідко призводить до виникнення не одного, а декількох вогнищ забитого місця. Вторинні порушення спинального кровообігу можуть зумовити розвиток вогнищ розм'якшення спинного мозку через кілька годин або навіть днів після травми.

Удари спинного мозку часто супроводжуються субарахноїдальним крововиливом. У цереброспінальній рідині при цьому виявляється домішка крові. Прохідність субарахноїдального простору зазвичай не порушується.

Залежно від тяжкості забиття відновлення порушених функцій відбувається протягом 3-8 тижнів. Однак при важких ударах, захоплюючих весь поперечник спинного мозку, втрачені функції можуть не відновлюватися.

Здавлення спинного мозку виникає при переломі хребців зі зміщенням уламків або при вивиху, грижі міжхребцевого диска. Клінічна картина компресії спинного мозку може скластися відразу після травми або бути динамічною (наростаючою при рухах хребта) при його нестабільності. Як і в інших випадках СМТ, симптоматика визначається рівнем поразки, а також виразністю компресії.

Виділяють гострий і хронічний здавлення спинного мозку. Останній механізм має місце при збереженні в посттравматичному періоді компріміруется агента (кістковий фрагмент, який випав диск, звапнінням епідуральна гематома і т.д.). У ряді випадків при помірній компресії коли мине гострого періоду СМТ можливий значний або повний регрес симптомів, але поява їх знову в віддаленому періоді внаслідок хронічної травматизації спинного мозку і розвитку вогнища миелопатии.

Виділяють так звану гіперекстензіонную травму шийного відділу хребта(Хлистова травма), що виникає при

автомобільних катастрофах (удар ззаду при неправильно встановлених підголівниках або їх відсутності), пірнанні, падінні з висоти. Механізм цієї травми спинного мозку полягає в різкому перерозгинанні шиї, що перевищує анатомо-функціональні можливості цього відділу і приводить до різкого звуження хребетного каналу з розвитком короткочасного здавлення спинного мозку. Формується при цьому морфологічний вогнище схожий з таким при ударі. Клінічно гіперекстензіонная травма проявляється різними по тяжкості синдромами ураження спинного мозку - корінцевим, частковим порушенням функції спинного мозку, повним поперечним його поразкою, синдромом передньої спінальної артерії.

Крововилив в спинний мозок. Найбільш часто крововилив відбувається при розриві судин в області центрального каналу і задніх рогів на рівні поперекового і шийного потовщень. Клінічні прояви гематомієлії обумовлені здавленням задніх рогів спинного мозку вилилась кров'ю, що розповсюджується на 3-4 сегмента. Відповідно до цього гостро виникають сегментарні диссоційовані порушення чутливості (температурної і больової), що розташовуються на тілі у вигляді куртки або полукурткі. При поширенні крові на область передніх рогів виявляються периферичні мляві парези з атрофіями, при ураженні бічних рогів - вегетативно-трофічні розлади. Дуже часто в гострому періоді спостерігаються не тільки сегментарні порушення, а й провідникові розлади чутливості, пірамідні симптоми внаслідок тиску на бічні канатики спинного мозку. При великих крововиливах розвивається картина повного поперечного ураження спинного мозку. Цереброспинальная рідина може містити домішки крові.

Гематомієлія, якщо не поєднується з іншими формами структурного пошкодження спинного мозку, характеризується сприятливим прогнозом. Неврологічна симптоматика починає регресувати через 7-10 днів. Відновлення порушених функцій може бути повним, однак частіше залишаються ті чи інші неврологічні розлади.

Крововилив в простору, що оточують спинний мозок, може бути як епідуральним, так і субарахноїдальним.

Епідуральна спінальна гематома на відміну від внутрішньочерепної виникає зазвичай в результаті венозного кровотечі (з

оточуючих ТМО венозних сплетінь). Навіть якщо джерелом кровотечі є артерія, що проходить в окістя або кістки, діаметр її невеликий і кровотеча швидко зупиняється. Відповідно спинальні епідуральні гематоми рідко досягають великих розмірів і не викликають грубої компресії спинного мозку. Винятком є \u200b\u200bгематоми, обумовлені пошкодженням хребетної артерії при переломі шийного відділу хребта; такі постраждалі зазвичай гинуть від порушень кровообігу в стовбурі мозку. В цілому епідуральні спинальні гематоми зустрічаються рідко.

Джерелом субдуральной спінальної гематоми можуть бути як судини ТМО і спинного мозку, так і епідуральні судини, розташовані в місці травматичного пошкодження ТМО. Субдуральні спинальні гематоми зустрічаються також рідко, зазвичай кровотечі всередині дурального мішку не відмежовуються і називаються спінальних субарахноїдальними крововиливами.

Клінічні прояви.Для епідуральних гематом характерний безсимптомний проміжок. Потім, через кілька годин після травми, з'являються корінцеві болі з різною іррадіацією в залежності від локалізації гематоми. Пізніше розвиваються і починають наростати симптоми поперечного здавлення спинного мозку.

Для клінічної картини підоболонковому (субарахноїдального) крововиливи при травмі спинного мозку характерно гостре або поступовий розвиток симптомів подразнення оболонок і спинно-мозкових корінців, в тому числі розташованих вище місця травми. З'являються інтенсивні болі в спині, кінцівках, ригідність шийних м'язів, симптоми Керніга і Брудзинського. Дуже часто до них приєднуються парези кінцівок, провідникові порушення чутливості і тазові розлади внаслідок ураження або здавлення спинного мозку вилилась кров'ю. Діагноз гематоррахіса верифицируется при люмбальної пункції: цереброспінальна рідина інтенсивно забарвлена \u200b\u200bкров'ю або ксантохромний. Перебіг гематоррахіса - регрессирующее, часто настає повне одужання. Однак крововилив в область кінського хвоста може ускладнитися розвитком передаються статевим шляхом з важкими неврологічними порушеннями.

Анатомічне ушкодження спинного мозку відбувається в момент травми або при вторинної травматизації спинного мозку

ранить предметом, кісткових уламків, або при його перерозтяганні і розриві. Це найважчий вид СМТ, оскільки відновлення анатомічно пошкоджених структур спинного мозку ніколи не відбувається. Зрідка анатомічне ушкодження буває частковим, при цьому розвивається синдром Броун-Секара або інший з описаних вище, але частіше таке пошкодження буває повним. Симптоматика визначається характером і рівнем поразки.

об'єктивна діагностика

Рентгенографія.До прямих рентгенологічних ознаками перелому хребта відносять порушення структури тіл, дужок і відростків хребців (уривчастість зовнішньої кісткової пластинки, наявність кісткових фрагментів, зниження висоти тіла хребця, клиноподібна його деформація і т.д.).

Непрямі рентгенологічні ознаки СМТ - звуження або відсутність, рідше - розширення міжхребцевого проміжку, згладжена або поглиблення природних лордозів і кифозов, поява сколіозу, зміна осі хребта (патологічне зміщення одного хребця щодо іншого), зміна ходу ребер при травмі грудного відділу, а також погана візуалізація структур хребта в зоні інтересу навіть при прицільних знімках (обумовлена \u200b\u200bпаравертебральной гематомою та набряком м'яких тканин).

Рентгенологічне дослідження дозволяє з достатньою достовірністю виявити кістково-деструктивні зміни і металеві чужорідні тіла, але дає лише непряму, недостовірну інформацію про стан зв'язкового апарату хребта і міжхребцевих дисків, про гематомах та інших факторах компресії спинного мозку.

Для виявлення стану спинного мозку і його корінців, а також з метою оцінки прохідності спинального субарахноїдального простору раніше проводилася миелография- рентгенологічне дослідження хребта після введення в субарахноїдальний простір поперекової або потиличної цистерни рентгеноконтрастного речовини, контуріровани спинний мозок і його корінці. Були запропоновані різні препарати (повітря, масляні і водні розчини солей йоду), найкращими по переносимості та якості контрастування були неіонні водораство-

рімие рентгеноконтрастні речовини. З появою КТ і МРТ миелография практично не застосовується.

КТ- основний метод діагностики стану кісткових структур хребта. На відміну від спондилографии КТ добре виявляє переломи дужок, суглобових і остистих відростків, а також лінійні переломи тіл хребців, що не приводять до зниження їх висоти. Однак перед КТ виконання рентгенографії або МРТ хребта обов'язково, оскільки дозволяє заздалегідь встановити «зони інтересу» і тим самим істотно знизити променеве навантаження. Тривимірна реконструкція структур хребта, що отримується при спіральної КТ, допомагає планувати хірургічне втручання. КТ-ангіографія забезпечує візуалізацію внутрішніх сонних і хребетних артерій, які можуть пошкоджуватися при травмі шийного відділу хребта. КТ може виконуватися при наявності в рані металевих сторонніх тіл. Недолік КТ - незадовільна візуалізація спинного мозку і його корінців; деяку допомогу в цьому може надати введення в субарахноїдальний простір спинного мозку рентгеноконтрастного речовини (Комп'ютерна миелография).

МРТ- найбільш інформативний метод діагностики СМТ. Вона дозволяє оцінити стан спинного мозку і його корінців, прохідність спинального субарахноїдального простору і ступінь компресії спинного мозку. При МРТ добре візуалізуються міжхребцеві диски та інші м'які тканини, в тому числі патологічні, і явні кісткові зміни. При необхідності МРТ може доповнюватися КТ.

Функціональний стан спинного мозку може бути оцінений за допомогою електрофізіологічних методів- дослідження соматосенсорних викликаних потенціалів і ін.

Алгоритм надання медичної допомоги при спинно-мозковій травмі

1. На місці травми,як і при ЧМТ, діє алгоритм DrABC (Danger remove, Air, Breathing, Circulation).Тобто потерпілого необхідно перенести з місця максимальної небезпеки, забезпечити прохідність дихальних шляхів, ШВЛ при порушеннях дихання або у хворих в сопорі і комі і підтримання адекватної гемодинаміки.

Мал. 12.2.Комір «Філадельфія»; можливі різні модифікації (а, б)

У потерпілого в несвідомому стані і при скаргах на болі в шиї або на слабкість і / або оніміння в кінцівках необхідна зовнішня іммобілізація шийного відділу хребта коміром типу «Філадельфія» (входить в комплект зовнішніх ортезів «швидкої допомоги») - рис. 12.2. Інтубувати трахею у такого хворого можна після накладення зазначеного зовнішнього шийного ортеза. При підозрі на ушкодження грудного або попереково-крижового відділів хребта спеціальна іммобілізація не здійснюється, хворого акуратно укладають на носилки і при необхідності фіксують до них.

Головне на цьому етапі - забезпечити артеріальну нормотензия і нормальну сатурацию артеріальної крові киснем, що, як і при ЧМТ, запобігає розвитку вторинних наслідків СМТ. При наявності зовнішніх і / або внутрішніх пошкоджень крім іншого необхідна компенсація крововтрати.

Специфічного медикаментозного лікування СМТ не існує. Глюкокортикоїди, можливо, інгібують перекисне окислення ліпідів у вогнищі травми і в якійсь мірі зменшують вторинне пошкодження спинного мозку. Є рекомендації щодо впровадження високих доз метилпреднізолону (30 мг на 1 кг маси тіла болюсно в перші 3 год після СМТ, далі - по 5,4 мг на 1 кг маси тіла в годину протягом 23 год); ефективність даної схеми в незалежних дослідженнях поки не підтверджена. Інші пропонували раніше препарати ( «ноотропні», «судинні», «метаболічні») неефективні.

2. Стаціонарний (госпітальний) етап надання медичної допомоги.Оцінка стану хребта необхідна у всіх постраждалих з ЧМТ будь-якої тяжкості, у постраждалих з з'явилася після травми неврологічною симптоматикою (порушення чутливості, рухів, функції сфінктерів, пріапізм), у осіб з множинними ушкодженнями кісток скелета, а також при скаргах на болі в спині при відсутності помітних пошкоджень і неврологічного дефіциту.

У постраждалих з клінічними проявами або високим ризиком СМТ (див. Нижче) обов'язково проводять одне або кілька об'єктивних нейровізуалізаційних досліджень.

Алгоритм дій в приймальному покої.В першу чергу здійснюють оцінку тяжкості стану хворого по ШКГ, визначають показники гемодинаміки, вентиляції легенів і при необхідності вживає екстрених заходів по їх корекції. Одночасно оцінюють наявність і характер поєднаних пошкоджень внутрішніх органів, кінцівок, виявляють ознаки комбінованого ураження (термічного, променевого і т.д.) і визначають черговість лікувальних і діагностичних заходів.

Всім хворим з клінікою СМТ або в несвідомому стані обов'язково встановлюють постійний сечовий катетер і назогастральний зонд.

Загальним правилом є першочергове усунення найбільш загрожує життю фактора. Однак, навіть якщо СМТ не є лідируючою в тяжкості стану хворого або взагалі тільки запідозрений, все діагностичні та лікувальні заходи повинні здійснюватися при максимальній іммобілізації хребта.

У постраждалих з легкої ЧМТ (15 балів по ШКГ) при відсутності скарг і неврологічної симптоматики достатня оцінка стану хребта за допомогою фізикальних методів. Очевидно, що у таких постраждалих ймовірність СМТ вкрай мала, і пацієнт може бути відпущений під спостереження домашнього лікаря. Нейровізуалізаційні дослідження в цих випадках зазвичай не виробляють.

При відсутності ознак ЧМТ і СМТ, але при множинних пошкодженнях кісток необхідна ретельна неврологічна та фізикальне оцінка стану спинного мозку і хребта. У такій ситуації навіть за відсутності клінічних ознак СМТ доцільна рентгенографія шийного відділу, а у хворих у важкому стані - і всього хребта.

рентгенографіявиробляється більшості постраждалих (лише при закритій СМТ і відповідно переконаності у відсутності в тілі хворого металевих сторонніх тіл можлива відмова від рентгенографії на користь МРТ).

У хворих з порушеннями свідомості обов'язкове рентгенографія шийного відділу хребта мінімум в бічній проекції

Мал. 12.3.Компресійний перелом VII шийного хребця з ретролістез ( «перелом водолаза»); спондилограма, бічна проекція: а - до стабілізації; б - після неї

(Рис. 12.3); у інших постраждалих зі скаргами на болі в спині або з неврологічною симптоматикою виробляють рентгенографію, імовірно, пошкодженого відділу хребта в 2 проекціях. Крім рентгенографії в стандартних проекціях при необхідності виконують рентгенографію в спеціальних укладках (наприклад, при підозрі на травму I і II шийних хребців - знімки через рот).

При виявленні рентгенологічних ознак ушкодження хребта (прямих або непрямих) діагноз верифікують за допомогою МРТ або КТ (рис. 12.4). Як вже говорилося, при закритій СМТ можлива відмова від рентгенографії на користь МРТ.

Мал. 12.4.Перелом зубовидних відростка II шийного хребця: а - МРТ; б - КТ; через втрату в результаті перелому опорної функції зубовидних відростка I шийний хребець зміщений вперед, хребетний канал різко звужений

Оцінку функціонального стану спинного мозку за допомогою електрофізіологічних методів зазвичай виконують в стаціонарі в плановому порядку.

Алгоритм дій в стаціонарі.Після встановлення діагнозу СМТ і супутніх ушкоджень хворого госпіталізують у відділення за профілем основної (найбільш загрозливою життя) патології. З перших годин СМТ з пошкодженням спинного мозку здійснюють профілактику ускладнень, основні з яких - пролежні, інфекція сечових шляхів, тромбоз глибоких вен ніг і тазу, парез кишечника і запори, шлункові кровотечі, пневмонія і контрактури.

Заходи профілактики пролежнів - застосування протипролежневі матраци, гігієнічний догляд за шкірою, часта зміна положення хворого в ліжку і при відсутності нестабільності хребта - рання (через 1-2 діб) активізація потерпілого.

Сечова інфекція розвивається практично у всіх хворих з пошкодженням спинного мозку, причому «пусковим механізмом» є що виникає при цьому гостра затримка сечовипускання, що приводить до перерозтягнення сечового міхура, сечоводів і ниркових мисок, порушень кровообігу в їх стінках і ретроградного поширенню інфекції внаслідок міхурово-сечовідного рефлюксу . Тому можливо раніше таким хворим проводять катетеризацію сечового міхура з попереднім введенням в уретру розчину або гелю антисептика і анестетика (зазвичай - хлоргексидину з лідокаїном); постійний катетер при можливості через кілька днів видаляють і проводять періодичну катетеризацію сечового міхура (1 раз в 4-6 ч; для попередження перерозтягнення сечового міхура об'єм сечі не повинен перевищувати 500 мл).

Тромбоз глибоких вен ніг і тазу розвивається у 40% хворих з пошкодженням спинного мозку і частіше протікає без клінічних проявів, але в 5% випадків призводить до тромбоемболії легеневої артерії. Найбільшим ризик тромбозу глибоких вен є в перші 2 тижні після травми з максимумом на 7-10-ту добу. Профілактика полягає в застосуванні періодичної пневматичної компресії ніг і / або панчіх з градуйованою компресією, пасивної гімнастики і ранньої активізації (при стабільних або хірургічно стабілізованих пошкодженнях хребта);

при відсутності протипоказань призначають препарати НМГ.

Парез кишечника розвивається у більшості постраждалих з СМТ і може бути обумовлений як центральним, так і периферичних механізмами (здавленням брижі з проходять в ній судинами і нервами заочеревинної гематомою, що виникає при переломі поперекового і іноді - грудного відділів хребта). Тому в першу добу таких постраждалих годують парентерально і потім поступово збільшують кількість їжі з достатнім вмістом клітковини; при необхідності призначають проносні засоби.

У багатьох хворих у 1-у добу після СМТ виникають ерозії слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки, в 2- 3% випадків призводять до шлункової кровотечі. Тому постраждалим встановлюють назогастральний зонд і призначають Н2-блокатори (ранітидин, фамотидин), прийом їх протягом перших 7-10 днів знижує ризик шлункової кровотечі до 1%.

Порушення вентиляції легень бувають обумовлені порушенням іннервації міжреберних м'язів, болями при супутньому переломі ребер і иммобилизацией з розвитком застійних явищ в задніх відділах легень. Профілактика полягає в проведенні дихальної гімнастики, анестезії переломів ребер, ранньої активізації хворого. При травмі шийного відділу хребта виникає необхідність в періодичній санації верхніх дихальних шляхів, іноді - з використанням бронхоскоп. ШВЛ здійснюють з періодичним підвищенням тиску в кінці видиху; при необхідності тривалої ШВЛ проводять трахеостомию.

Профілактика контрактур починається з 1-х діб після СМТ і складається в активній і пасивній гімнастики не рідше 2 разів на добу; для запобігання контрактур в гомілковостопних суглобах стопи фіксують в положенні згинання за допомогою подушок або зовнішніх ортезів.

Слід мати на увазі, що навіть якщо відразу після травми визначається клінічна картина повного пошкодження спинного мозку, у 2-3% постраждалих через кілька годин спостерігається більший чи менший відновлення порушених функцій. Якщо клініка повного пошкодження спинного мозку зберігається після 24 год з моменту СМТ, шанси на подальше неврологічне поліпшення вкрай малі.

До з'ясування характеру поразки і вибору адекватного методу лікування зберігається зовнішня іммобілізація. Алгоритм лікування спинно-мозкової травми

Алгоритм лікування СМТ визначається характером пошкодження хребта (стабільне або нестабільний) і спинного мозку (повне або неповне).

При стабільному пошкодженніпоказання до термінової операції виникають рідко, лише при компресії спинного мозку або спинального корінця. Зазвичай достатньо обмеження навантаження на уражений сегмент. Для цього при пошкодженні шийного відділу хребта використовують зовнішні ортези ( «головотримачі»), при стабільних переломах грудного і поперекового відділів застосовують різні корсети або просто забороняють підйом тяжкості, нахили, різкі рухи на 2-3 міс. При супутньому остеопорозі для прискорення загоєння перелому призначають препарати кальцію з ергокальцеферолом і при необхідності - синтетичний кальцитонін.

При нестабільному пошкодженнінеобхідна іммобілізація - зовнішня (за допомогою зовнішніх пристроїв) або внутрішня, яка здійснюється в ході хірургічного втручання. Слід зазначити, що навіть при повному пошкодженні спинного мозку і нестабільності хребта необхідна його стабілізація - це покращує можливості реабілітації.

Лікування ускладнених переломів хребта

Основні цілі, які переслідуються при наданні допомоги хворим з ускладненим переломом хребта, - усунення здавлення спинного мозку і його корінців і стабілізація хребта.

Залежно від характеру травми ця мета може бути досягнута різними шляхами:

Хірургічним методом;

За допомогою зовнішньої іммобілізації і репозиції хребта (витягування, шийні коміри, корсети, спеціальні фіксуючі пристрої).

іммобілізація хребтапопереджає можливу дислокацію хребців і додаткові пошкодження спинного мозку, створює умови для усунення існуючої деформації хребта і зрощення пошкоджених тканин в положенні, близькому до нормального.

Одним з основних методів іммобілізації хребта і усунення його деформації є витягування, яке найбільш ефективно при травмі шийного відділу.

Витягування здійснюється за допомогою спеціального пристрою, що складається з скоби, що фіксується до черепа, і системи блоків, які здійснюють тягу (рис. 12.5).

Скоба Кретчфілда фіксується до тім'яним горбах двома гвинтами з гострими кінцями. Тяга за допомогою вантажів здійснюється по осі хребта. На початку витягнення зазвичай встановлюють невеликий вантаж (3-4 кг), поступово збільшуючи його до 8-12 кг (в окремих випадках - більше). Зміна деформації хребта під впливом витягнення контролюється повторними рентгенографії.

Недоліком витягнення є необхідність тривалого перебування потерпілого в ліжку, що значно збільшує ризик розвитку пролежнів і тромбоемболічних ускладнень. Тому останнім часом все більшого поширення набувають імплантуються або зовнішні марлеві пристрої, що не перешкоджають ранньої активізації пацієнта.

При пошкодженні шийного відділу іммобілізація хребта може бути здійснена за допомогою пристрою, що складається зі спеціального корсета типу жилета, металевого обруча, жорстко фіксує до голови хворого, і стрижнів, соеди-

Мал. 12.5.Скелетневитягування при переломі шийного відділу хребта за допомогою скоби Кретчфілда

няющих обруч з жилетом (гало-фіксація, halo vest- Мал. 12.6). У випадках коли не потрібно повної іммобілізації при ушкодженнях шийного відділу хребта, використовують напівм'які і жорсткі коміри. Корсети спеціальної конструкції застосовуються також при переломах грудного і поперекового відділів хребта.

При використанні методів зовнішньої іммобілізації (витягування, корсети) потрібен тривалий час (місяці) для усунення деформації хребта і зрощення пошкоджених структур в необхідному положенні.

У багатьох випадках такий метод лікування неприйнятний: перш за все - якщо необхідно негайно усунути здавлення спинного мозку. Тоді виникає необхідність в хірургічному втручанні.

Мета операції - усунення здавлення спинного мозку, виправлення деформації хребта і його надійна стабілізація.

Хірургічне лікування. Застосовуються різні види операцій: з підходом до спинного мозку ззаду за допомогою ламінектомії, збоку або спереду з резекцією тіл хребців. Для стабілізації хребта використовують різноманітні металеві пластини, кісткові гвинти, зрідка - дріт. Резецированной фрагменти хребців заміщають кістковими фрагментами, взятими з клубової або великогомілкової кістки хворого, спеціальними металевими і поліметілметакрілатной протезами. Слід знати, що стабілізують системи забезпечують лише тимчасову іммобілізацію пошкодженого відділу хребта, на термін до 4-6 міс, після чого внаслідок остеопорозу в окружності впроваджених в кістку гвинтів їх опорна функція втрачається. Тому імплантація стабілізуючою системи обов'язково поєднується зі створенням умов для формування кісткових зрощень між вище і нижчого рівня хребцями - спондилодеза.

Показання до хірургічного втручання при травмі хребта і спинного мозку

При визначенні хірургічних показань необхідно враховувати, що найбільш небезпечні ушкодження спинного мозку

Мал. 12.6.система галофіксаціі

відбуваються безпосередньо в момент травми і багато хто з цих пошкоджень незворотні. Так, якщо у потерпілого відразу після травми є клінічна картина повного поперечного ураження спинного мозку, то надії на те, що термінова операція може змінити ситуацію, практично немає. У зв'язку з цим багато хірургів вважають хірургічне втручання в цих випадках необгрунтованим.

Однак при наявності симптоматики повного перерви корінців спинного мозку, незважаючи на тяжкість ушкодження, хірургічна операція виправдана насамперед у зв'язку з тим, що можливе відновлення провідності по пошкодженим корінцях, а при їх розриві, що буває рідко, позитивний результат може бути отриманий при мікрохірургічному зшиванні решт пошкоджених корінців.

Якщо є хоч найменші ознаки збереження частини функцій спинного мозку (легке ворушіння пальцями, можливість визначити зміну положення кінцівки, сприйняття сильних больових подразників) і при цьому є ознаки здавлення спинного мозку (наявність блоку, зміщення хребців, кісткові уламки в хребетному каналі і ін.) , операція показана.

У пізньому періоді травми операція обгрунтована, якщо зберігається здавлення спинного мозку і симптоми його поразки прогресують.

Операція показана також при грубої деформації і нестабільності хребта, навіть при повному поперечному ураженні спинного мозку. Мета операції в цьому випадку - нормалізація опорної функції хребта, що представляє собою важливу умову більш успішної реабілітації хворого.

Вибір найбільш адекватного методу лікування - витягування, зовнішня фіксація, хірургічне втручання, комбінація цих методів багато в чому визначається локалізацією і характером травми.

У зв'язку з цим доцільно окремо розглянути найбільш характерні варіанти травми хребта і спинного мозку.

Травма шийного відділу хребта

Шейньгй відділ хребта найбільш схильний до пошкоджень і найбільш вразливий. Особливо часто шийна травма зустрічається у дітей, що може пояснюватися слабкістю шийних м'язів, значною розтяжністю зв'язок, великим розміром голови.

Слід зазначити, що травма шийних хребців частіше, ніж інших відділів хребта, супроводжується ураженням спинного мозку (до 40% випадків).

Пошкодження шийних хребців призводить до найбільш важких ускладнень і частіше, ніж при травмі інших відділів хребта, до смерті хворого: 25-40% постраждалих з локалізацією травми на рівні 3 верхніх шийних хребців гинуть на місці події.

У зв'язку зі своєрідністю структури і функціональної значимістю I і II шийних хребців слід розглянути окремо їх пошкодження.

I шийний хребець (атлант) може пошкоджуватися ізольовано або разом з II хребцем (40% випадків). Найчастіше внаслідок травми стався розрив кільця атланта в різних його ланках. Найважчий вид СМТ - атланто-окціпітальной дислокація - зміщення черепа щодо I шийного хребця. При цьому травмується область переходу довгастого мозку в спинний. Частота цього виду СМТ - менше 1%, летальність - 99%.

При пошкодженні II шийного хребця (епістрофея) зазвичай відбуваються перелом і зсув зубовидних відростка. Своєрідний перелом II хребця на рівні суглобових відростків спостерігається у повішених ( «перелом ката»).

На частку хребців C V -Th I припадає понад 70% пошкоджень - переломів і переломовивихів з супутніми важкими, часто незворотними ушкодженнями спинного мозку.

При переломах I шийного хребця зазвичай успішно застосовується витягування шляхом жорсткої зовнішньої стабілізації за допомогою гало-фіксації. При поєднаних переломах I і II шийних хребців, крім цих методів, застосовується хірургічна стабілізація хребців, яка може бути досягнута шляхом стягування дротом дужок і остистих відростків перших 3 хребців або фіксації гвинтами в області суглобових відростків. Розроблено фіксують системи, що дозволяють зберегти певний обсяг рухів в шийному відділі.

В окремих випадках для усунення здавлення спинного і довгастого мозку відламати зубовидним відростком II шийного хребця може бути використаний передній доступ через ротову порожнину.

Хірургічна фіксація показана при переломовивіхах хребців C In -Th r Залежно від особливостей ушкодження вона може бути виконана за допомогою різних імплантуються систем. При передньому здавленні спинного мозку фрагментами роздробленого хребця, що випав диском, гематомою доцільно застосування переднього доступу з резекцією тіла ураженого хребця і стабілізацією хребта металевою пластиною, що фіксується до тіл хребців, з установкою на місце видаленого хребця кісткового трансплантата.

Травма грудного і поперекового відділів хребта

При пошкодженнях грудного і поперекового відділів хребта нерідко виникають компресійні переломи. Найчастіше ці переломи не супроводжуються нестабільністю хребта і не потребують хірургічного втручання.

При осколкових переломах можливо здавлення спинного мозку і його корінців. При цьому можуть виникнути показання до операції. Для усунення компресії і стабілізації хребта часом потрібні складні бічні і передньо-боковий доступ, в тому числі трансплевральний.

Консервативне лікування хворих з наслідками травми спинного мозку

Основним в лікуванні хворих з повним або неповним пошкодженням спинного мозку є реабілітація. Завдання реабілітаційного лікування, здійснюваного профессіоналаміреабілітологамі, - максимальна адаптація потерпілого до життя з наявними неврологічним дефектом. З цією метою за спеціальними програмами здійснюються тренування збережених груп м'язів, навчання хворого прийомам, що забезпечує максимальний рівень самостійної активності. Реабілітація передбачає досягнення потерпілим вміння доглядати за собою, переміщатися з ліжка в інвалідне крісло, відвідувати туалет, приймати душ і т.д.

Розроблено спеціальні пристрої, що дозволяють постраждалим навіть з важкими неврологічними порушеннями ви-

нять соціально корисні функції і обслуговувати себе. Навіть при тетраплегии можливе використання маніпуляторів, які активуються рухами мови, комп'ютерів з голосовим управлінням і т.д. Найважливішу роль відіграють допомогу психолога та соціальна реабілітація - навчання нової, доступної професії.

Допоміжне, але іноді істотне значення мають методи консервативного і хірургічного лікування наслідків СМТ.

Одне з частих наслідків пошкодження спинного мозку - різке підвищення тонусу в м'язах ніг і тулуба, часто ускладнює проведення відновного лікування.

Для усунення спастичності м'язів призначають препарати, що знижують м'язовий тонус (баклофен і ін.). При важких формах спастичності баклофен вводять в спинальне субарахноїдальний простір за допомогою імплантованих програмованих помп (див. Розділ 14 «Функціональна нейрохірургія»). Застосовують і хірургічні втручання, описані в тому ж розділі.

При наполегливих больових синдромах, частіше виникають при пошкодженні корінців і розвитку передаються статевим шляхом, можуть виникнути показання до протибольовими втручань, також описаним в розділі 14 «Функціональна нейрохірургія».

Ефективність багатьох лікарських засобів, що раніше застосовувалися для лікування СМТ (і ЧМТ), - «ноотропних», «судинорозширювальних», «реологічних», «метаболічних», «нейромедіаторних» - результатами незалежних досліджень поставлена \u200b\u200bпід сумнів.

Відкриті ушкодження хребта і спинного мозку

У мирний час відкриті поранення з проникненням ранить предмета в порожнину хребетного каналу зустрічаються рідко, переважно при кримінальної СМТ. Частота таких пошкоджень значно зростає в ході військових дій і антитерористичних операцій.

Частота військових ушкоджень хребта приблизно відповідає довжині кожного відділу і становить 25% для шийного відділу, 55% - для грудного і 20% - для поперекового, крижового і куприкового.

Особливостями мінно-вибухових і вогнепальних ушкоджень хребта і спинного мозку є:

Відкритий і часто здатний проникати характер поранень;

Великі частота і вираженість пошкоджень спинного мозку і його корінців, обумовлені високою енергією травмуючого агента (що викликає ударну хвилю і кавітацію);

Тривалий дошпитальний етап медичної допомоги;

Велика частота поєднаних ушкоджень (множинні поранення, переломи, вивихи, забиті місця і т.д.);

Висока частота комбінованих (з опіками, здавленням, потенційно - променевим і хімічним ураженням) пошкоджень.

Принципи надання першої допомоги - ті ж, що і при будь-якому вигляді травми (DrABC). Особливістю є увагу до запобігання вторинного інфікування рани шляхом антисептичної обробки її країв і накладення асептичної пов'язки; при наявності помірного кровотечі рану слід тампонувати гемостатической губкою з гентаміцином (і потім накласти асептичну пов'язку).

Транспортування пораненого здійснюється за тими ж принципами. Шийна іммобілізація необхідна, але виконується в міру можливості. При відсутності носилок пораненого з підозрою на СМТ краще переносити на щиті з дощок і т.д.

На етапі кваліфікованої допомоги здійснюють протишокові заходи (якщо вони не розпочато раніше), зупинку кровотечі, зовнішню іммобілізацію пошкодженого відділу хребта, первинну хірургічну обробку рани, введення противостолбнячного анатоксину, катетеризацію сечового міхура, установку зонда. Визначають пошкодження, лідируюче в клінічній картині, і забезпечують швидку транспортування пораненого в відповідне спеціалізоване або багатопрофільний лікувальний заклад (госпіталь або цивільний стаціонар). Іммобілізація хребта при транспортуванні обов'язкове.

На етапі спеціалізованої медичної допомоги, що здійснюється в певному віддаленні від зони військових дій, алгоритм діагностичних та лікувальних заходів при СМТ схожий з таким у мирний час. особливості:

Навіть при наявності МРТ обов'язкова попередня рентгенографія для виявлення металевих сторонніх тіл;

Протипоказано застосування глюкокортикоїдів (метилпреднізолону або ін.);

Висока частота ранової ликвореи і інфекційних ускладнень;

Рідкість нестабільності хребта.

Слід мати на увазі, що невиправдано великі хірургічні втручання з резекцією кісткових структур, особливо виконані до етапу спеціалізованої медичної допомоги, значно збільшують частоту нестабільності хребта.

Показання до хірургічного втручання при СМТ військового часу

Пошкодження тканин (необхідна первинна хірургічна обробка рани, при відсутності ликвореи здійснюється за звичайними принципам).

Масивне ушкодження тканин з вогнищами розтрощення і гематомами. Висічення і закрите зовнішнє дренування виробляють для зниження ризику інфекційних ускладнень.

Раневая ликворея. Різко, приблизно в 10 разів, збільшує ризик менінгіту з розвитком рубцево-спайкового процесу, часто приводить до інвалідизації, а іноді - і до смерті потерпілого. Для купірування ликвореи виконують ревізію рани з виявленням і ушиванням дефекту ТМО (при неможливості зіставлення країв в дефект ТМО вшивають трансплантат з місцевих тканин) і ретельно пошаровим ушиванням рани (переважно - розсмоктується нитками з полівінілалкоголя). Шви на ТМО можуть бути укріплені фібрин-тромбінового композиціями.

Епідуральна гематома. При відсутності можливості об'єктивної діагностики на ймовірність розвитку епідуральної гематоми вказує почалося через кілька годин після травми наростання локальної неврологічної симптоматики. Операція значно покращує прогноз.

Здавлення нервового корінця (корінців) ранить агентом або гематомою, кістковими, хрящовими фрагментами і т.д. Виявляється болями в зоні іннервації корінця і руховими порушеннями. Операція показана навіть при припущенні про повну анатомічному пошкодженні, бо кінці корінців іноді можуть бути співставлені і зшиті; в будь-якому випадку декомпресія зазвичай веде до зникнення больового синдрому.

Пошкодження корінців кінського хвоста. Для вирішення про операцію в цьому випадку бажана верифікація характеру пошкодження за допомогою КТ або МРТ, але і в разі анатомічного перерви мікрохірургічне зшивання корінців може принести користь; велику складність становить ідентифікація решт розірваних корінців, що і в мирних умовах проблематично.

Пошкодження судин (хребетної або сонної артерій) - абсолютне показання до операції, в ході якої можливе видалення супутньої епідуральної гематоми.

Наявність в спинно-мозковому каналі кулі з мідною оболонкою. Мідь викликає інтенсивну місцеву реакцію з розвитком рубцево-спайкового процесу. Слід розуміти, що вид кулі може бути встановлений при кримінальних пораненнях мирного часу в ході оперативно-розшукових заходів; під час військових дій це вельми проблематично.

Нестабільність хребта. Як говорилося, при вогнепальних і мінно-вибухових пораненнях зустрічається рідко; при наявності нестабільності хребта потрібно його стабілізація. У випадках відкритих поранень краща зовнішня стабілізація (гало-фіксація або інша), бо імплантація стабілізуючою системи і кісткових трансплантатів значно збільшує ризик інфекційних ускладнень.

Здавлення спинного мозку при клінічній картині неповного його пошкодження. Як вже говорилося, в зв'язку з високою енергією травмуючого агента навіть анатомічно неповне ушкодження спинного мозку в цих ситуаціях зазвичай буває важким, і прогноз в плані відновлення несприятливий. Проте при хоча б мінімальної збереження неврологічних функцій нижче рівня стискання декомпрессивная хірургічне втручання іноді приносить користь.

Для профілактики інфекційних ускладнень при проникаючих пораненнях відразу призначають антибіотики резерву - імопенем або меропенем з Метрогілом, обов'язково вводять (якщо не вводився раніше) протиправцеву анатоксин, при підозрі на анаеробну інфекцію проводять гіпербаричної оксигенації.

Показаннями для хірургічного лікування у віддаленому періоді вогнепальних і мінно-вибухових поранень є:

Больові синдроми - з метою їх усунення імплантують пристрої для доставки знеболювальних препаратів в ЦНС або системи для протибольовий нейростімуляціі (див. Розділ «Функціональна нейрохірургія»).

Спастичность - застосовують ті ж методи лікування, що і при закритій СМТ.

Міграція травматичного агента з розвитком неврологічної симптоматики (зустрічається рідко).

Нестабільність хребта. Найчастіше обумовлена \u200b\u200bнеадекватним первинним хірургічним втручанням (Ламінектомій з резекцією суглобових відростків). Вимагає хірургічної стабілізації.

Свинцева інтоксикація (плюмбізм). Дуже рідкісний стан, обумовлене абсорбцією свинцю з кулі, що знаходиться в міжхребцевому диску. Свинцеві кулі, інкапсульовані де завгодно поза суглобів, свинцеву інтоксикацію не викликають. Виявляється анемією, нейропатией (рухової і / або чутливої), кишковими коліками. Операція полягає у видаленні кулі; зазвичай виконується під рентгенотелевізійного контролем. Для прискорення виведення залишків свинцю з організму застосовують кальцію тринатрію пентетат високих доз (1,0-2,0 г внутрішньовенно повільно через день, всього від 10 до 20 ін'єкцій).

Реабілітація постраждалих не відрізняється від такої при інших видах СМТ. Психологічна реабілітація при СМТ військового часу є менш складною (у зв'язку з очевидністю мотивації), але фізична реабілітація, як правило, являє собою більш істотну проблему через більшу тяжкості неврологічного дефіциту.

Величезне значення для психологічної та соціальної адаптації осіб з наслідками СМТ будь-якого генезу мають громадську думку і державна політика допомоги особам з обмеженими фізичними можливостями. Відповідні програми сьогодні досягли великого успіху в розвинених країнах.

В останні десятиліття в медицині помітно змінилися погляди на терапію хворих з ушкодженнями спинного мозку (так званих спинальних хворих), що дозволило домагатися набагато більш ефективною і повноцінної їх реабілітації.

В основі реабілітації спінальних хворих лежить функціональний підхід, вперше розроблений В. Красова, а потім доповнений і вдосконалений В. Дикуль. Суть їх методики ґрунтується на тій передумові, що регенеративні процеси в спинному мозку набагато більш досконалі, ніж було прийнято вважати. Для їх ефективного запуску необхідні постійні рухові вправи, і виникають при їх здійсненні потужні потоки пропрі- оімпульсов є стимулом для синтезу нових нервових структур і проторения нових нервових шляхів. Результативність м'язової навантаження при цьому визначається двома основними факторами - формуванням особистісної установки на успіх лікування і орієнтацією на власну відповідальність за досягнення цього успіху, тобто реалізований в цьому випадку дидактичний принцип свідомості і активності дозволяє хворому долати і хворобливі відчуття, і стомлення.

ЛФК при пошкодженнях спинного мозку будується за періодами.

У першому (гострому) періоді в стаціонарі хворий укладається на спеціальну «функціональну» ліжко або на ліжко з дерев'яним «щитом», поверх якого кладеться водяний або звичайний матрац. Головний кінець ліжка підводиться від рівня підлоги на 20-60 см. Потерпілий укладається в положенні лежачи на спині, витягування здійснюється при травмі нижче п'ятого грудного хребця за лямки, накладені в пахвові області, а при пошкодженні вище п'ятого грудного хребця - за допомогою петлі Гліссона. На підошви стоп накладаються марлеві смужки і стопи підвішуються.

Завдання ЛФК при травмах спинного мозку в першому періоді.

• 1. Нормалізація психічного стану хворого і формування установки на реабілітацію.
• 2. Стимуляція регенерації нервових структур і проторения нових нервових шляхів в ЦНС.
• 3. Попередження м'язових атрофії і контрактур.
• 4. Профілактика пролежнів і застійних явищ в кровообігу і в легенях.

Незважаючи на важкий стан хворого, лікувальну гімнастику рекомендується починати якомога раніше - практично відразу після виходу хворого з шокового стану. Практика показує, що будь-який запізнення з початком застосування фізичних вправ позначається на їх ефективності.

Методичні прийоми, які використовуються в заняттях ЛФК, варіюють в залежності від характеру зміни м'язового тонусу. При млявих парезах і паралічах фізичні вправи використовуються з метою зміцнення ослаблених м'язів. Пасивні вправи застосовуються з обережністю, щоб не викликати розпущеності суглобів.

З огляду на швидку виснаженість ослаблених м'язів, активні рухи роблять з невеликою кількістю повторень «дробовими» дозами, кілька разів протягом заняття. Пасивні рухи виконуються повільно, плавно. При спастичних парезах і паралічах фізичні вправи поєднуються з елементами розслабляючого точкового масажу. Активні рухи виробляються без великої напруги і чергуються з вправами на розслаблення. Використовується лікування становищем (фіксація нижніх кінцівок в положенні розгинання і деякого відведення).

У першому періоді можуть використовуватися будь-які засоби, що стимулюють обмін речовин, кровообіг, дихання, роботу нервових структур і т.д. Основне значення при цьому мають вправи, що включають в роботу активні м'язові групи (включаючи і па- ретічние), звернувши особливу увагу на ті з них, які знаходяться на кордоні з паралізованими ділянками тіла. На самому початку в роботу слід залучати активні м'язові групи і пасивно стимулювати непрацюючі. При цьому особлива увага звертається на загально спеціальні вправи для тренування м'язів плечового пояса і спини в початковому положенні лежачи на спині і животі. Що стосується рухових ланок в області поразки, то тут крім традиційних пасивних вправ - рухів у відповідних суглобах за допомогою фахівця ЛФК, посилки імпульсів, ідеомоторних, масажу та ін. - використовуються різні тренажерні пристрої, що дозволяють самому хворому за допомогою активних м'язів (переважно плечового пояса ) впливати на уражені ділянки. Цим самим досягається не тільки формування потужного потоку імпульсів із зони ураження в ЦНС, що саме по собі сприяє регенерації нервових структур і второваною нових нервових шляхів, а й забезпечується значне навантаження для організму, що попереджає розвиток наслідків гіподинамії.

Починати курс ЛФК слід з ізольованих рухів, простих за структурою і з спрощених вихідних положень. Потім все ширше й інтенсивніше залучати до роботи все нові м'язові групи.

Однією з умов успіху описаних вправ в першому періоді є їх багаторазове повторення до обов'язкового досягнення виражених ознак втоми. Під час виконання вправ цілком припустимо деяке відчуття болю.

Для попередження утворення пролежнів хворого слід протягом дня перевертати зі спини на бік і в цьому положенні виконувати масаж тих ділянок тіла, під якими можливий місцевий застій крові і порушення трофіки шкіри. У разі можливості самим хворим виконувати самомасаж йому слід багаторазово виконувати цю процедуру.

Обмеження рухів грудної клітки і вимушене тривале положення лежачи на спині провокують застійні явища в легенях у зв'язку з чим найбільш частим ускладненням тривалого скелетного витягування є пневмонія нижніх часток легені. Ефективним засобом профілактики застійних явищ є виконання динамічних вправ, а для попередження цього ускладнення в нижніх частках - діафрагмальне дихання ( «дихання животом»).

Масаж при ураженні спинного мозку виконує цілий ряд функцій. Крім його значення для попередження пролежнів слід зазначити вплив масажних процедур на місцевий кровообіг, що має особливе значення для ділянок тіла, які перебувають в зоні паралічу. Розташовані в цих районах м'язи масаж забезпечує активізацією тонусу і трофіки, що попереджає можливість наслідків у вигляді їх атрофії. При порушенні чутливості, створюючи потужну імпульсацію в ЦНС від масажованих зон, масаж сприяє швидшому її відновленню. Для вирішення зазначених завдань масаж повинен виконуватися глибоко і енергійно з переважним використанням прийомів розтирання, розминання, ударних і вібрації.

З самого початку функціональної терапії спеціальну увагу приділяється вихованню у хворого почуття відповідальності за успіх лікування і формування установки на повсякденну постійну самостійну м'язову активність відповідно до програми, розробленої лікарем і фахівцем ЛФК. В цьому відношенні особливо ефективним виявляється використання елементів аутотренінгу, в процесі якого освоюються відповідні формули з позитивною установкою на активну поведінку хворого.

Режим рухової активності хворого повинен визначатися закономірним чергуванням всіх зазначених груп вправ: активних, пасивних, масажу і самомасажу, дихальних і т.д.

У другому (підгострому) періоді застосування фізичних вправ повинно визначатися наступними завданнями ЛФК.

• 1. Подальша активізація рухової діяльності уражених зон тіла і кінцівок.
• 2. Стимуляція регенерації уражених нервових структур.
• 3. Можливо повне усунення виниклих атрофії і контрактур.
• 4. Відновлення у хворого рухових навичок, перш за все, з самообслуговування і ходьбі.

Наступ другого періоду відповідає стабілізації діяльності систем життєзабезпечення організму і часткового відновлення рухів в уражених ділянках тіла. Конкретна тривалість першого періоду і час переходу до другого визначаються багатьма обставинами: локалізацією і характером пошкодження спинного мозку, активністю яку застосовували функціональної терапії та ін.

Вже на початку другого періоду хворого слід навчати самостійно повертатися на живіт, потім на бік, а в подальшому і ставати на карачки (якщо немає вираженого порушення рухової активності плечового пояса). Надалі поступово в заняття вводяться вправи в упорі на ліктях і колінах, на четвереньках, а також пересування рачки з підтягуванням ніг за рахунок м'язів тулуба. У положенні лежачи на спині і на животі рекомендуються вправи в скороченні сідниць і м'язів промежини.

Хворому зазвичай дозволяється сидіти зі спущеними ногами, поступово збільшуючи тривалість сидіння від 1-2 хв до більш тривалого часу багаторазово протягом дня. Однак будь-яка зміна режиму сидіння має визначатися самопочуттям потерпілого.

При перших спробах переходу в вертикальне положення у хворого можуть виникнути запаморочення і навіть нудота через гравітаційного ефекту відтоку крові від головного мозку. Пов'язаного зі зниженням судинного тонусу. Для його відновлення перед переходом в положення сидячи вже в положенні лежачи хворому слід виконати кілька вправ з включенням великих м'язових зон нижніх кінцівок: статичні напруги м'язів стегон і гомілок, рухи стопами, згинання ніг в колінних і тазостегнових суглобах і ін.

Серйозним етапом реабілітації спинального хворого є його підготовка до ходьби. Вона починається вже в положенні його лежачи на спині, коли він виконує вправи для зміцнення м'язів спини, шиї, плечового пояса, а також вправи на координацію. Хворого навчають «ходьбі лежачи» зі зміщенням таза разом з випрямленою ногою. При виконанні пасивних рухів треба змушувати хворого посилати імпульси в паралізовані області і подумки відновлювати втрачене рух. Не менш важливим вправою є навчання хворого скорочення чотириглавих м'язів стегон. Ці вправи даються в значній дозуванні з багаторазовим повторенням протягом дня і в чергуванні їх виконання з іншими вправами. При появі активних скорочень чотириголового м'яза і активного пересування випрямленою ноги за рахунок таза дозування цих вправ може бути значно збільшена.

Наступним етапом відновлення навички ходьби є стояння на милицях (в корсеті), а потім ходіння послідовно на «хо- Ділк», триніжках, в паралельних брусах і т.п.

Навчання самої ходьбі проводиться в три етапи: перший - перенесення одночасно двох ніг вперед і назад за рахунок тулуба в упорі на руки; другий - почергове підтягування догори за рахунок таза випрямленою (в апараті та ортопедичного взуття) ноги з одночасним втягуванням промежини і скороченням сідниці; третій - почергове пересування випрямленою ноги вперед, назад і в сторону.

На кожному з етапів навчання ходьбі в разі виникнення труднощів у хворого, пов'язаних зі слабкістю м'язового апарату тулуба, спочатку йому можна запропонувати освоєння відповідних рухів в корсеті, з допомогою асистента і т.п., але в кожному разі стимулюючи його до самостійності.

На другому етапі функціональної реабілітації дуже ефективні заняття в лікувальному плавальному басейні, які дозволяють не тільки полегшити виконання рухів слабкими м'язами, але і сприяють нормалізації емоційного стану хворого.

Протягом всього періоду важливою залишається роль масажу.

У третьому періоді, початок якого відповідає вільному переміщенню хворого на милицях, основним завданням ЛФК є максимально повна побутова та соціальна реабілітація хворого.

Вже на початку періоду хворому призначаються активні рухи в різних ланках рухового апарату в положенні стоячи на милицях: підтягування прямий ноги вгору, переставлення ноги вперед, в сторону, назад, втягування сідниць, промежини, нахили тулуба і т.п.

Після того як хворий освоїв пересування по кімнаті, переходять до його навчання ходьбі з перешкодами і по сходах. При спуску зі сходів спочатку повинна опускатися слабша в руховому відношенні нога і до неї приставляться інша; такий же порядок зберігається і при підйомі на сходи. Надалі, коли хворий навчиться вільно відривати ноги від підлоги і робити махові рухи ніг в упорі руками про милиці, в певній послідовності його навчають ходьбі без корсета по рівній поверхні, потім з перешкодами, потім з одним милицею і палицею, з двома палицями, з милицями без кріплення одного колінного суглоба, на милицях без кріплення двох колінних суглобів і, нарешті, ходьбі без апаратів з палицями і без палиць. Під час ходьби без кріплять апаратів хворий не завжди може робити активне тильне згинання стопи, в таких випадках це рух доводиться здійснювати за допомогою гумової тяги, прикріпленою до ортопедичних черевиків, надягають на спеціальному поясі.

Після закінчення стаціонарного етапу реабілітації у який переніс травму спинного мозку повинна бути своя програма подальшого відновлення, що реалізується під періодичним контролем лікаря і фахівця ЛФК.

• В обох випадках приводом до розробки функціональної методики з'явилися травмиспінного мозку, отримані відповідно спортсменом В. Красова під час стрибка на лижах і повітряним гімнастом В. Дикуль під час репетиції.