1

1. Кабанов Б.Д., Малышев В.А. Переломы челюстей Кабанов Б.Д., Малышев В.А., 2009г.

2. Базикян Э.А., Робустова Т.Г., Лукина Г.И. и др./Под редакцией Э.А. Базикяна Пропедевтическая стоматология, 2010г.

3. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматологи, 2010г.

Коронки с пластмассовой облицовкой в основном изготавливают на фронтальную группу зубов, а также премоляры, из эстетических пониманий в том числе если использование пластмассовых и фарфоровых связано с какими-либо сложностями или они неэффективны. Выбор той или иной конструкции обусловлен рамками решаемой задачи, особенностями клинического случая, технологическими возможностями и другими аспектами.

Комбинированная коронка по Белкину является штампованной коронкой, вестибулярная поверхность которой облицована пластмассой (фасетка).

Показания к применению комбинированной коронки по Белкину:

Аномалии величины, формы, положения фронтальных зубов верхней челюсти.

Дефекты коронковой части фронтальных зубов и премоляров верхней челюсти кариозного и некариозного происхождения.

Для шинирования при заболеваниях пародонта.

Противопоказания к применению комбинированной коронки по Белкину:

Недостаточно высокая коронковая часть зуба.

Как опора под мостовидный протез.

Глубокий прикус.

Зубы с живой пульпой у детей до 16 лет.

Относительным противопоказанием к применению коронки по Белкину являются резцы нижней челюсти.

Недостатки комбинированной коронки по Белкину

Во-первых, это неудовлетворительные эстетические качества. Металлический каркас нередко обнажается. Пластмасса теряет свой первоначальный цвет. Лишь первое время коронки по Белкину соответствуют цвету естественных зубов. Из-за механического способа соединения металла и пластмассы, а также разности коэффициентов их термического расширения, в мелкие щели, образующиеся в местах соединения, проникает ротовая жидкость и остатки пищи. Это приводит к ещё большему расслоению разнородных материалов, а также к изменению цвета облицовки. Пластмасса при контакте с жидкостью ротовой полости со временем начинает разбухать и оказывает давление на десневой край. Возникает локальный гингивит и постепенное разрушение культи зуба. Эти коронки не обладают нужной прочностью. Для их изготовления требуется сошлифовывание немалого слоя твердых тканей с вестибулярной стороны зуба. Данная конструкция оказывается малопригодной в качестве опоры для мостовидного протеза.

Клинико-лабораторные этапы изготовления комбинированной коронки по Белкину

1-й клинический этап. Зуб препарируют под полную штампованную металлическую коронку. Получают оттиски из обеих челюстей слепочной массой. На отпрепарированный зуб изготовливают провизорную коронку.

1-й лабораторный. Обычным методом изготовливается штампованная коронка.

2-й клинический. Припасовка искусственной коронки в полости рта. Опорный зуб доприпасовуется из режущей, губной и контактной поверхности на толщину пластмассовой части коронки(1,0-1,5 мм).

На вестибулярной части поверхности коронки просверливают отверстие, коронку заполняют размягченным воском и пригоняют на опорный зуб. Внутри коронки образуется тонкий оттиск культи зуба. Слой воска, который остался, отвечает толщине твердых тканей зуба для изготовления фасетки. Воск, который остался, выходит через отверстие. Не снимая коронку, получают оттиск из всего зубного ряда. Подбирают цвет фасетки.

2-й лабораторный: изготовление рабочей модели из гипса. Коронку греют, чтобы избавиться от воска, остатки его убирают, коронку отбеливают, полируют. Вестибулярную стенку коронки вырезают бором, оставляя ее в пришеечной области и в участке режущего края шириной 0,5-1 мм. Для лучшей удерживания пластмассы по краям вырезают бором ретенционные пункты, в виде хвоста ласточки.

Каркас подготовленной штампованной коронки обезжиривают, маскируют придесневой ободок и другие части края коронки специальным белым изоляционным лаком. Устанавливают на модель, моделируют вестибулярную сторону воском, с учетом расположенных рядом зубов. Вырезают гипсовый блок, гипсуют к нижней части кюветы губной поверхностью наружу. В дальнейшем проводят замену воска на пластмассу по общепринятой методике, полимеризуют, обрабатывают, шлифуют, полируют.

3-й клинический: припасовка коронки в полости рта. Коронка должна соответствовать всем требованиям к полным искусственным коронкам и удовлетворять эстетические требования пациента.

3-й лабораторный: заключительная полировка пластмассовой поверхности коронки.

4-й клинический: закрепление коронки с помощью цемента. Особенность фиксации в том, что цемент подбирается в соответствии с цветом коронки зуба. Необходимо исключить использование органических растворителей (спирт, эфир).

Комбинированная коронка по Погодину

Погодин предложил оставлять от штампованной коронки лишь ту ее часть на оральной поверхности зуба, которая имеет контакт с антагонистами. Пластмассовая облицовка покрывает вестибулярную, значительную часть контактных поверхностей, полностью режущий край, как пластмассовая коронка.

Показания: диастемы и тремы, укороченная верхняя губа, глубокое резцовое перекрытие.

Подготовленный каркас штампованной коронки проверяют на рабочей модели не произошло ли нарушение после выпиливания окна. Коронку обезжиривают, маскируют придесневой ободок и остальные участки края коронки у окна специальным белым изоляционным лаком. После высушивания вновь закрепляют на модели и моделируют воском анатомическую форму вестибулярной поверхности с учетем формы рядом стоящих зубов. Вырезают блок с ближними зубами, гипсуют в кювету вестибулярной поверхностью вверх и после изоляционного покрытия отливают верхнюю часть кюветы. Удаляют воск, пакуют пластмассу выбранного цвета и полимеризуют, шлифуют, полируют.

Отличается лёгкостью изготовления, в тоже время имеет ряд минусов: пластмасса теряет изначальный цвет, особенно по краям окна, конструкция ослаблена удаление губной поверхности коронки, почти непригодна для опоры мостовидного протеза.

Библиографическая ссылка

Петросян А.А. ТЕХНОЛОГИЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ КОРОНОК ПО БЕЛКИНУ И ПОГОДИНУ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 11-4. – С. 754-756;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=10672 (дата обращения: 13.12.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. И. М. СЕЧЕНОВА

КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА МОСКОВСКОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ ИМ. И. М. СЕЧЕНОВА

МОСКВА, 2002.

Составители: доц. Новикова И. А., врач-стоматолог Туркина А. Ю, под общей редакцией д. м. н. Макеевой И. М.

Рецензент: д.м.н. Полуев В. И.

Методика одонтопрепарирования зубов под ортопедические конструкции (искусственные коронки, мостовидные протезы). Учебно-методическое пособие для студентов стоматологического факультета ММА им. И. М. Сеченова. М., 2002, 23 с.

Дисциплина – ортопедическая стоматология, II курс, стоматологический факультет.

Учебных часов – 40.

Тема: Методика одонтопрепарирования зубов под ортопедические конструкции (искусственные коронки, мостовидные протезы).

Актуальность темы: Многие дефекты и поражения твердых тканей зуба не могут быть восстановлены (реставрированы) с помощью пломбировочных материалов. Для воссоздания анатомической формы зубов и замещения дефектов зубного ряда необходимо использование несъемных ортопедических конструкций. Из этого следует, что знание основ препарирования зубов под искусственные коронки является необходимым и актуальным в современных условиях.

Цели занятия:

Знать инструменты, необходимые для препарирования зубов под искусственные коронки.

Знать этапы и принципы препарирования различных групп зубов под искусственные коронки.

Знать вспомогательные материалы, необходимые для несъемного протезирования (слепочные массы, воски и т.д.).

Уметь отпрепарировать зуб под различные виды искусственных коронок (штампованные, пластмассовые, цельнолитые, цельнолитые с облицовкой).

Уметь восстанавливать воском культю отпрепарированного зуба.

Уметь моделировать воском промежуточную часть мостовидного протеза.

Основная литература:

Щербаков А. С., Гаврилов Е. Н., Трезубов В. Н., Жулев Е. Н. Ортопедическая стоматология. С.-Петербург, ИКФ «Фолиант», 1995.

Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. М., «Медицина», 1993.

Жулев Е. Н. Материаловедение в ортопедической стоматологии. Нижний Новгород, «НГМА», 2000.

Копейкин В. Н., Демнер Л. М. Зубопротезная техника. М., «Триада-Х», 1998.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения темы.

Анатомия зубов.

Строение зубных рядов и челюстей.

Гистология твердых тканей зуба.

Абразивные и режущие инструменты для препарирования зубов.

Стоматологические наконечники и режимы препарирования.

Искусственная коронка – несъемный протез, восстанавливающий анатомическую форму и функцию зуба и предупреждающий его дальнейшее разрушение.

В 1984 г. И. Ю. Миликевич предложил использовать для выбора метода восстановления коронковой части зуба индекс, названный им ИРОПЗ (индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба). Всю площадь окклюзионной поверхности зуба принимают за единицу. Индекс разрушений (площадь поверхности полости или пломбы) вычисляют из единицы (всей окклюзионной поверхности). При ИРОПЗ, равном 0,55-0,6 или больше, то есть при разрушении поверхности больше, чем на 55% с целью профилактики дальнейшего разрушения показано применение вкладок. При индексе 0,6-0,8 показано применение искусственных коронок, когда индекс больше 0,8 – показано изготовление штифтовых конструкций.

Виды искусственных коронок.

Существуют различные классификации искусственных коронок:

искусственные коронки
	жакетные	экваторные	культевые	коронки со штифтом	телескопи-ческие

В зависимости от материала:

В зависимости от метода изготовления:

Требования, предъявляемые к искусственным коронкам:

Должна восстанавливать анатомическую форму зуба.

Должна восстанавливать объем коронки естественного зуба (высота и ширина).

Обеспечивать правильное взаимоотношение с рядом стоящими зубами и антагонистами, а следовательно непрерывность зубной дуги и ее функциональное единство.

Край искусственной коронки должен плотно охватывать шейку зуба.

Край коронки должен погружаться в зубодесневую борозду на ½ ее глубины (масимально до 0,2 мм).

Искусственная коронка не должна завышать межальвеолярную высоту (не должно быть преждевременных контактов).

Искусственная коронка должна отвечать эстетическим требованиям.

Одонтопрепарирование под искусственные коронки.

Во время препарирования зубов перед врачом стоят следующие задачи:

создать такую форму зуба, которая удовлетворяла бы всем требованиям, к выбранной конструкции искусственных коронок, с учетом снятия минимального количества твердых тканей;

производить сошлифовывание, не травмируя соседние зубы, маргинальный пародонт, не разрушая и не травмируя пульпу зуба.

препарировать таким образом, чтобы пациент испытывал как можно меньше неприятных ощущений.

Объем сошлифовываемых твердых тканей зуба зависит от толщины стенки выбранной искусственной коронки:

штампованную коронку (стальную) – 0,2-0,22 мм.

под штампованную коронку (золотую) – 0,22-0,25 мм

под цельнолитую металлическую коронку – 0,3-0,5 мм

под комбинированную металлопластмассовую и металлокерамическую коронку – 1,3-1,5 мм.

Для одонтопрепарирования зубов под искусственные коронки используются фасонные головки различной формы и сепарационные диски (рис. 1, 2).

Рис. 1. Сепарация зубов диском.

Рис. 2. Сепарация зубов пиковидным бором.

Схема ориентировочной основы действий при препарировании зубов под штампованные коронки.

компоненты действия	средства действия	критерии самоконтроля
1. Клиническая оценка зуба.	Зонд, зеркало, пинцет, рентгенограмма.	Степень разрушения коронки зуба, наличие пломб, степень выраженности экватора, соотношение с антагонистами и рядом стоящими зубами, оценка рентгенограммы, состояние тканей периодонта, пародонта, степень подвижности зуба.
2. Подготовка к сепарации.	Зонд, зеркало, стоматологическая установка, механические наконечники – прямой и угловой, турбинный наконечник, сепарационные диски односторонние с алмазным покрытием, боры фиссурные, пиковидные.	Эффективность анестезии, надежная изоляция мягких тканей от попадания на них режущего инструмента. Сепарационный диск устанавливается над контактным пунктом параллельно длинной оси зуба, рука врача фиксирована на челюсти.
3. Сепарация. Проводится на малых оборотах, без сильного давления режущего инструмента на зуб.		Появление видимого промежутка между зубами, стенки гладкие, параллельны между собой, сошлифованы до шейки зуба, в пришеечной области с контактных сторон нет нависающих краев.
4. Препарирование оральной, вестибулярной, жевательной поверхности и режущего края, сошлифовывание экватора зуба.	То же, цилиндрические головки, сепарационный диск.	Сошлифовывание граней зуба в местах перехода губной и оральной поверхностей в контактные, зуб приобретает форму, близкую к цинлиндру, диаметр которого не превышает диаметр шейки зуба, анатомическая форма жевательной поверхности и режущего края сохранена, но уменьшена на толщину искусственной коронки.
5. Финишная обработка культи зуба.	Зонд, зеркало, турбинный и механические наконечники, боры: фиссурные, пламевидные, пиковидные с алмазным покрытием.	Культя зуба гладко отшлифована, диаметр ее не превышает диаметр шейки зуба, по форме напоминает цилиндр.

При одонтопрепарировании зубов под цельнолитые металлические и комбинированные коронки рекомендуется формировать уступ.

Уступ – площадка, которая несет на себе нагрузку и препятствует погружению коронки под десну и травмирование зубодесневого соединения.

Выбор формы уступа зависит от формы, величины, наклона, топографии зуба и состояния тканей его коронковой части. Ширина уступа колеблется в пределах от 0,5 до 1 мм. Неравномерная ширина уступа допускается в тех случаях, когда имеется сужение боковых поверхностей и отсутствую благоприятные условия для создания уступа шириной 1 мм. Уступ может быть прямым (рис. 3, б), с выемкой (рис. 3, в), со скошенным краем (рис. 3, г), с вершиной (рис. 3, д) или скошенным (рис.3, е).

Рис. 3. Варианты формирования придесневой части культи зуба.

В пришеечной области зубов фронтальной группы и премоляров на уровне десны создается шириной 0,3-0,5 мм (до 0,8 мм).

Не обязательно создавать уступ (рис. 3, а):

на вторых премолярах, молярах,

при наличии рецессии десны или узкой шейки зуба,

на контактных и оральных поверхностях зубов.

Схема ориентировочной основы действий препарирования зубов под искусственные коронки из пластмассы.

компоненты действия	средства действия	критерии самоконтроля
1.Сепарация. Твердые ткани зуба сошлифовываются не менее, чем на 1 мм так, чтобы в пришеечной области образовался уступ шириной 0,6-0,8 мм – у зубов фронтальной группы, 0,5 мм – у нижних премоляров.	Зонд, зеркало, турбинный наконечники, прямой и угловой механические наконечники, фиссурные, пиковидные и пламевидные алмазные головки, сепарационные диски.	Препарируемый и соседний зуб полностью разделены, зондом проверяют наличие нависающих краев, стенки ровные, гладкие. Контактные поверхности конвергируют с образованием едва выраженного конуса (наклон не более 3-5 о).
2. Препарирование окклюзионной поверхности (режущего края) на толщину 1,0-1,5-2,0 мм.	Зеркало, турбинный и механические наконечники, боры, шлифовальные круги (алмазные).	На окклюзионной поверхности бугры сохранены, форма режущего края сохранена, но уменьшается на толщину искусственной коронки (1-1,5 мм).
3. Препарирование вестибулярной и оральной поверхности. Твердые ткани сошлифовываются на толщину до 1 мм, формируется уступ.	Зонд, зеркало, наконечники, алмазные головки (цилиндрические, конусовидные, торцевые, маркировочные).	Стенки гладкие, ровные, нависающих краев нет. Уступ – на уровне десны или чуть ниже.
4. Финишное препарирование.	Зонд, зеркало, пластина воска или копировальная бумага, наконечники, боры: торцевые, алмазные головки цилиндрические.	Культя зуба гладко отшлифована, переходы с вестибулярной поверхности на оральную и острые грани на окклюзионной поверхности закруглены, культя зуба имеет форму едва выраженного усеченного конуса.

Схема ООД «Препарирование зубов по цельнолитые металлические и комбинированные искусственные коронки».

компоненты действия	средства действия	критерии самоконтроля
1. Сепарация. Контактные поверхности препарируют на конус под углом не более 5-7 о. Сошлифовывают до 1 мм твердых тканей зуба с образованием уступа.	Зонд, зеркало, стоматологические наконечники, сепарационные диски, фасонные алмазные головки.	Стенки гладкие, ровные, конвергируют под углом 5-7 о. Уступ создается частично, повторяет контуры десневого сосочка.
2. Препарирование оральной, вестибулярной, жевательной поверхностей (режущего края). Для равномерного сошлифовывания наносят маркировочные борозды. Уступ формируют на уровне десны, затем погружают его под десну на глубину, равную половине глубины зубодесневой борозды или пародонтального кармана.	Зонд, зеркало, стоматологические наконечники, маркировочный бор, конусовидные, пламевидные, пиковидные и др. боры.	На вестибулярной и оральной поверхностях экватор сошлифован. Стенки сошлифованы на глубину маркировочной борозды. Окклюзионная поверхность сошлифована для цельнолитых коронок – на 0,3-0,5 мм, для комбинированных коронок: у центральных резцов верхней челюсти – на 1,0-1,2 мм, у боковых резцов верхней челюсти – на 0,8-1,0 мм, у клыков и премоляров верхней и нижней челюсти – на 1,2-1,4 мм, у моляров верхней и нижней челюсти – на 1,3-1,5 мм. Уступ формируется круговой или вестибулярный. Допускается отсутствие или символ уступа на резцах нижней челюсти и последних моляров.
3. Получение контрольной модели зубного ряда с отпрепарированными зубами.	Оттискная ложка, оттискная масса.	Контроль качества препарирования зубов, коррекция недостатков.
4. Финишная обработка.	Зонд, зеркало, наконечники, фасонные алмазные головки.	Все поверхности гладкие, анатомическое строение зуба сохранено, но зуб уменьшен в размере на толщину искусственной коронки. Переходы с одной поверхности на другую – плавные. Уступ сформирован, его ширина от 06, до 1,0 мм. Стенки культи зуба конвергируют в пределах 3-5 о (до 10 о). Форма культи зуба – усеченный конус.

Рис. 4. Препарирование зуба под цельнолитую или комбинированную искусственную коронку.

Наиболее частыми протезами, применяемыми для вос­становления разрушенной коронки зуба, являются полные искусственные коронки. В связи с тем, что они имеют раз­личную конструкцию и предназначены для разных целей, их систематизируют по определенным признакам:

По конструкции или по величине и способу охвата зуба:

полные, то есть покрывающие все поверхности зуба;

экваторные, то есть доходящие до экватора зуба;

коронки со штифтом;

телескопические коронки;

окончатые или фенстер-коронки.

По методу изготовления:

• штампованные;

• паяные (шовные) - сейчас практически не применя­ются.

В зависимости от материала:

металлические (сплавы золота, нержавеющая сталь, кобальтохромовые сплавы (КХС), серебрянопалладиевые, титановые);

неметаллические (пластмассовые, фарфоровые);

комбинированные, то есть облицованные пластмас­сой, фарфором или другими керамическими массами (ме-таллопластмассовые и металлокерамические).

По назначению:

восстановительные;

опорные (в мостовидных или других видах протезов);

фиксирующие (для удержания лекарств, ортодонти-ческих или челюстно-лицевых аппаратов);

шинирующие;

временные и постоянные.

Клиническое обоснование ортопедического лечения штампованными коронками

Показания :

Безусловным показанием к применению искусственных коронок является значительное разрушение зуба вследствие кариеса, его осложнений или других причин, которые не могут быть устранены пломбой или вкладкой.

Для покрытия зубов, которые служат опорой для кламмеров, особенно если надо изменить их клиническую форму.

Для фиксации при лечении мостовидными протеза­ми, то есть опорные коронки.

Патологическая стираемость.

Аномалии формы.

Для крепления различных ортодонтических или челюстно-лицевых аппаратов.

Для шинирования при заболеваниях пародонта и при переломах челюстей.

Противопоказания:

Покрытие коронками интактных зубов, если это не вызвано конструктивными особенностями зубных протезов.

Неизлеченные очаги хронического вос­паления в области краевого или верхушечного пародонта.

Патологической подвижность (III сте­пень по Энтину).

Общее тяжёлое состояние здоровья.

Клинико-лабораторные этапы изготовления штампованных коронок. Препарирование зубов при изготовлении штампованной коронки. Требования к правильно отпрепарированному зубу под штампованную коронку

1-ый клинический этап – обследование, постановка диагноза, выбор метода лечения, психотерапевтическая подготовка больного, премедикация (если необходима), препарирование зуба, снятие оттисков.

1-ый лабораторный этап – Получение разборных гипсовых моделей челюстей. Изготовление восковых базисов с прикусными валиками (при необходимости).

2-ой клинический этап – определение центрального соотношения челюстей.

2-ой лабораторный этап – изготовление штампованной коронки.

3-ий клинический этап – проверка качества изготовленной коронки (припасовка) в полости рта.

3-ий лабораторный этап – шлифовка и полировка искусственной коронки.

4-ый клинический этап – фиксация коронки на цемент.

1-й клинический этап

После осмотра полости рта, постановки диагноза врачу следует оформить заказ-наряд, провести анесте­зию, так как одонтопрепарирование со­провождается значительной травмой зубных тканей. Подготовка зуба под штампо­ванную коронку заключается в придании ему определенной формы, чаще всего напомина­ющей цилиндр и обеспечива­ющей свободное наложение коронки, край которой, захо­дя в десневую бороздку, дол­жен плотно охватывать шейку зуба.

Положение больного и врача при одонтопрепарировании

При сошлифовывании следует соблюдать определенную по­следовательность. Наиболее целесообразно начинать с препари­рования контактных поверхностей . В прямой наконечник встав­ляется тонкий односторонний сепарационный диск, обращен­ный абразивной поверхностью к мезиальной или дистальной поверхности зуба. Диск устанавливается над контактным пунк­том параллельно оси зуба. Обработка проводится прерывисто на минималь­ных оборотах, без сильного давления режущего инструмента на зуб во избежание заклинивания диска и ранения мягких тка­ней. Кратковременными касаниями с зуба снимают твердые ткани до появления видимого промежутка между зубами. Со­храняя параллельность диска длинной оси зуба, сошлифовывают контактную поверхность до касания режущим инструмен­том шейки зуба. Следует опасаться чрезмерного снятия тканей зуба с образованием уступа. Также можно использовать тонкий фиссурный бор (алмазный или твердосплавный) на турбинной установке.

При очень плотном положении зубов возможна предваритель­ная механическая сепарация. Для этого вокруг межзубного кон­такта накладывается петля из лигатурной бронзово-алюминиевой проволоки, концы которой закручивают до ощущения лег­кого давления на зубы. Через день зубы отодвигаются друг от друга, и образовавшаяся щель позволяет легко провести препа­рирование контактной поверхности сепарационным диском.

Сошлифовывание контактной поверхностей считается законченным,если в пришеечной области с контактных сторон удалены все нависающие края. Точность подготовки контролируется зон­дом. Плавность его продвижения под десну свидетельствует о ровной поверхности. Сошлифованные поверхности должны быть параллельны длинной оси зуба. Для начинающего врача слож­но определить параллельность сторон зуба, поэтому может быть рекомендована форма не цилиндра, а усеченного конуса с вершиной, обращенной к зубам-антагонистам. Контактные стен­ки зуба будут конвергировать друг к другу, но наклон их дол­жен быть едва заметным (1-3°). Толщина слоя твердых тканей, снимаемых с контактных поверхностей, будет минимальной у шейки и более значительной у экватора, жевательной или ре­жущей поверхности зуба.

Сошлифовывание вестибулярной и оральной поверхности проводится примерно по тем же правилам. Толщина слоя удаляемых тканей зависит от выраженности экватора, ана­томической формы, размеров и положения коронки в зубном ряду.

Сначала снимают крупными головками наиболее выступающие участки зуба в области экватора. А затем алмазными, цилиндрически­ми или колесовидными головками выравнивают вестибулярную и оральную поверхности, добиваясь плавного перехода их одна в другую, без острых граней: У передних зубов губная поверх­ность может быть сошлифована сепарационным диском. При­дав голове больного более горизонтальное положение, сепарационный диск устанавливают параллельно длинной оси коронки и прерывистыми движениями постепенно снимают необходимый слой тканей. Особое внимание следует обратить при обработке предесневого валика.

Для предупреждения травмы десневого края при сошлифовывании придесневого валика ипользуют алмазную головку конической формы или в виде обратноусеченного конуса. Конт­роль препарирования осуществляется визуально или с помощью углового зонда. После сошлифовывания боковых стенок пере­дних зубов, цилиндрическая форма получается лишь в прише­ечной области. В остальных участках сохраняется присущая зубу анатомическая форма. Оральную поверхность передних зубов стачивают на толщину штампованной коронки. Подготовку бо­ковых стенок заканчивают стачиванием граней зуба в местах перехода губной и оральной поверхностей в контактные. Плав­ность перехода должна соответствовать кривизне пришеечной части зуба в соответствующих участках.

При сошлифовывании жевательной поверхности или режу­щего края нужно сохранить присущую им анатомическую фор­му. Для этого у премоляров и моляров поочередно снимают слой твердых тканей в области бугров и фиссур, а у резца и клыков сошлифовывают режущий край и дополнительно - вестибу­лярную и оральную стороны. Контроль количества снимаемых тканей поводится с помощью копировальной бумаги, сложен­ной в 16 слоев. Это примерно соответствует толщине коронки в 0,25-0,3 мм. Будучи помещена между подготавливаемым зу­бом и антагонистами, она окрашивает участки жевательных поверхностей, недостаточно разобщенные друг с другом при смыкании зубных рядов. Сошлифовывание производят до тех пор, пока копировальная бумага не будет легко проходить меж­ду зубами.

Сошлифовывание твердых тканей жевательных поверхнос­тей моляров и премоляров приводит к разобщению с антагони­стами. У передних зубов разобщение с антагонистами в поло­жении центральной окклюзии достигается лишь при прямом или ортогнатическом прикусах с минимальным перекрытием. При более глубоком перекрытии разобщение может быть до­стигнуто сошлифовыванием небной поверхности от бугорков до режущего края верхних передних зубов, а также губной поверх­ности и режущего края нижних передних зубов.

Укоротив и разобщив с антагонистами подготавливаемый под коронку зуб, дополнительно подвергают сошлифовыванию ре­жущий край с вестибулярной стороны у верхних зубов и с языч­ной стороны у нижних зубов, а также переход жевательной по­верхности в боковые. Иначе объем искусственной коровки ока­жется слишком большим, и она будет выступать из зубного ряда.

При подготовке зуба под коронку следует обратить внима­ние на его положение в зубном ряду. Например, при повороте по оси можно исправить положение зуба сошлифовыванием наи­более выступающих участков - мезио-вестибулярного и орально-дистального.

Осложнения во время препарирования:

отказ пациента из-за боязни боли - необходимо най­ти контакт и сделать обезболивание, если нет противопока­заний.

Обезболивание предполагает более тщательное со­блюдение режима препарирования из-за опасности пере­грева пульпы;

повреждение мягких тканей щеки, языка, особенно при работе сепарационными дисками (чаще разрезается десна и язык).

• Профилактика: упор руки в любом положении, защита зеркалом, специальной металлической защиткой

  При ранении мягких тканей нужно немедленно остано­вить бормашину и осторожно вывести режущий инструмент из полости рта. Рану необходимо прижать стерильной салфеткой и оказать больному хирургическую помощь.

  Ранение мягких тканей полости рта редко обходится без психической травмы пациента и врача. В дальнейшем, после нанесенной травмы, от врача потребуется максимум усилий для того, чтобы убедить пациента в общем благопри­ятном исходе ортопедического лечения;

сошлифовывание при сепарации не до шейки зуба, а выше, внедряясь в толщу дентина

• Профилактика: сепарационный диск должен быть на­правлен строго по продольной оси препарируемого зуба и во время вращения необходимо плотнее его прижимать к стенке препарируемого зуба;

недостаточное снятие твердых тканей зуба с окклюзионной поверхности - при припасовке коронки будет увели­чение межальвеолярной высоты;

недостаточное снятие тканей зуба с вестибулярной, язычной или апроксимальной (контактной) поверхнос­тей - изготовленная коронка не будет плотно охватывать клиническую шейку и будут попадать пищевые остатки, травмироваться десневой край;

ожог пульпы

соблюдение правил препарирования с учётом зон безопасности по Аболмасову

обморок, коллапс.

Профилактика осложнений:

Психологическая подготовка пациентов.

Операция подготовки зубов с живой пульпой должна проводиться под анестезией, а в некоторых случаях и с применени­ем наркоза.

Инструмент должен быть высоко абразивным, хорошо центрированным.

Необходимо произвести защиту мягких тканей.

Включать бормашину следует после введения нако­нечника в полость рта и надежного фиксирования удержи­вающей его руки. Выводить режущий инструмент надо только после полной остановки бормашины.

Соблюдение правил препарирования зубов.

Снятие слепков. Характеристика альгинатных оттискных материалов .

После подготовки зуба под металлическую штампованную коронку необходимо снять оттиск, дающий точный отпечаток препарированного зуба. Оттиски снимают с обеих челюстей. Обычно снимают оттиск альгинатными массами, их примене­ние позволяет получить достаточно точный отпечаток, но требу­ет определенных навыков. Также можно использовать гипс (край­не редко), особой точностью отличаются двойные оттиски, сня­тые с помощью силиконовых, полисульфидных, полиэфирных масс. При снятии оттиска необходимо соблюдать правильную последовательность действий.

Подбор оттискной ложки.

Для получения анатоми­ческих оттисков употребляют специальные металлические или пластмассовые ложки для верхней и для нижней челю­сти. Ложка состоит из тела и ручки. В теле верхней ложки различают ложе для отпечатка зубов или альвеолярных от­ростков, ложе для отпечатка небного свода и наружный борт. Нижняя ложка отличается от верхней тем, что вместо ложа для отпечатка небного свода она имеет вырезку для языка, ограниченную внутренним бортом. Борта ложки служат для удерживания оттискной массы, а ручка способствует правильной фиксации ложки в полости рта. Оттискные ложки бывают различной формы и размеров. Если для оттиска применяются эластические массы, то ложка должна быть перфорированной.

Приготовление оттискной массы и наложение ее на ложку.

Введение ложки с массой в полость рта.

Формирование краев оттиска.

Выведение оттиска из полости рта.

Требования, предъявляемые к анатомическому оттиску :

1. Ана­томический оттиск должен передавать отчетливый отпечаток слизистой оболочки до переходной складки и оставшихся зубов.

   Края оттиска должны быть гладкими, закругленными, но не толстыми.

Провизорные коронки

Подготовленный зуб становится чувствительным к тер­мическим, химическим и инфекционным раздражителям. Во избежание этого следует покрыть зуб временной коронкой или колпачком из целлулоида.

Методика : перед препарированием с зубов сни­мают оттиски альгинатным материалом, в который накладывается самополимеризующаяся (холодной полимериза­ции) пластмасса, и после обработки зубов вводится в полость рта до окончательного отверждения. Затем провизорная коронка обрабатывается. Укрепляют ее на зубе сразу же после препарирования на временный цемент.

1-й лабораторный этап

Оттиски из альгинатной массы погружают на 5 минут в ра­створ марганцовокислого калия. Гипсовые оттиски склеивают­ся кипящим воском, погружаются в холодную воду на 5-10 минут и отливаются гипсовые модели. Для того чтобы зафик­сировать их в положении центральной окклюзии в окклюдаторе, используют восковые базисы с прикусными валиками. На гипсовых моделях по границам, очерченным химическим ка­рандашом, из зуботехнического воска изготавливают шаблоны или базисы. В области дефектов зубных рядов устанавливают валики, ширина которых в боковых отделах не более 1-1,2 см, а в области передних зубов - 0,6-0,8 см, высота валиков в боко­вых отделах на 1-2 мм выше жевательной поверхности естествен­ных зубов, а впереди их окклюзионная плоскость должна располагаться на уровне режущих краев.

Получение гипсовой модели.

Вынутый из воды оттиск отряхивают, кладут на стол лож­кой вверх, чтобы стекла вся оставшаяся вода, и приступают к размешиванию гипса, придерживаясь правил. В резино­вую чашку следует налить столько воды, сколько требуется для насыщения гипса. Приблизительно это составит одну часть воды на две части гипса. Гипс всыпают в воду неболь­шими порциями до тех пор, пока сверху не останется сво­бодной воды. Только после этого энергично размешивают гипс специальным шпателем, чтобы получилась однород­ная густоватая масса без комков.

Модель, отлитая из слишком жидкого гипса, будет лом­кой, так как гипс свяжет только то количество воды, кото­рое требуется, согласно химической формуле, остальная же вода испарится, и модель станет пористой, рыхлой. Чрез­мерно густой гипс не даст точного отпечатка, так как не ото­бразит рельефа слизистой оболочки (при снятии оттиска) или все углубления в оттиске (при получении модели). В та­ком гипсе могут получиться поры, так как пузырьки возду­ха не успеют выйти через его толщу прежде, чем он затвер­деет.

Необходимо строго соблюдать правила хранения гипса, вытекающие из его свойств, описанных выше. Надо обере­гать гипс от доступа влаги, а также от загрязнения. Гипс со­храняют в пакетах из плотной бумаги или в закрывающихся бочках в сухом помещении. Перед употреблением рекомен­дуется просеивать гипс через сито с целью удаления комков и случайных примесей.

Для лучшего заполнения всех углублений в оттиске и для устранения пузырей воздуха рекомендуется наливать гипс небольшими порциями на выступающие части оттиска и при этом встряхивать его. Имеются специальные вибрато­ры для этой цели, но можно достигнуть хороших результа­тов и без вибратора, постукивая оттискной ложкой о край резиновой чашки.

Оттиск заполняют гипсом несколько выше его краев; на стол, покрытый клеенкой, наливают немного гипса и, перевернув оттиск ложкой вверх, кладут его на гипс в гори­зонтальном положении. Высота модели должна быть 1,5-2см в самой тонкой ее части. Края модели сглаживают шпателем и выжидают до полного затвердения гипса.

Отделение модели от гипсового оттиска. Когда гипс за­твердеет, легкими ударами молоточка или шпателя удаляют оттискную ложку.

Готовую модель обрезают, придавая ей более аккуратные контуры, причем стараются сохранить в целости все ее ана­томические детали. У нижней модели не делают выемки с язычной стороны, чтобы не ослабить ее.

Всякие повреждения, как, например, перелом модели, отлом альвеолярного гребня, царапины в области рабочей части и т.п., делают модель непригодной для дальнейшей работы. В некоторых случаях допустимо приклеивание отломанного гипсового зуба или его части. Отломанный зуб надо точно приложить к модели и укрепить цементом или водоупорным клеем (раствор целлулоида в ацетоне).

2-й клинический этап

Для сопоставления моделей в окклюдаторе необходимо в клинике определить центральную окклюзию или центральное соотношение челюстей.

В зависимости от наличия антагонирующих пар зубов и места их расположения, установление зубных рядов в центральную окклюзию производят различно.

При имеющихся зубах антагонистах высота прикуса фик­сирована естественными зубами - это фиксированный прикус, анатомо-физиологическая норма для данного пациента. При нефиксированном прикусе восковые шаблоны припасовывают­ся в полости рта и фиксируется мезиодистальное положение нижней челюсти таким образом, чтобы высота прикуса, полученная с помощью окклюзионных валиков, была на 2-4 мм меньше высоты относительного физиологического покоя.

Определение центрального соотношения челюстей.

По сте­пени трудности определения центрального соотношения челюстей различают четыре группы дефектов зубных рядов:

При изготовлении 1-2 коронок цен­тральную окклюзию определяют по ее признакам, ориентируясь по которым и загипсовывают модели в окклюдатор, то есть чаще всего имеют дело с 1-й группой.

Модели, составленные в центральной окклюзии, фикси­руют в артикуляторе. Получив представление о характере смыкания зубных рядов и соотношении челюстей, перехо­дят непосредственно к изготовлению протеза.

2-ой лабораторный этап

Методы штамповки металлических коронок.

Гипсовые мо­дели, фиксированные в артикуляторе, осматривают и про­веряют степень разобщения подготовленного зуба с антаго­нистами. Глазным скальпелем удаляют гипс, нарушающий четкость контуров шейки зуба. Гравировка проводится ос­торожно во избежание повреждения пришеечной части зу­ба. При неаккуратном удалении лишнего гипса происходит сокращение ее периметра или рас­ширение. Нельзя углублять десневую бороздку, только обозначить ее точные контуры. Если межзубные промежутки не проснялись оттискным материалом и запол­нены гипсом, его осторожно удаляют тонкой пилкой или глазным скальпелем. Контуры десневого края должны быть отчетливо выражены по всему периметру шейки зуба. Остро заточенным химическим карандашом очерчивают клиниче­скую шейку зуба. Полученная линия служит ориентиром для определения длины и ширины края коронки, а также степени погружения ее в десневой желобок.

Анатомическую форму искусственной коронки восста­навливают специальным моделировочным воском и моделировочным шпателем. Острым краем шпателя подрезают воск, закругленным - для расплавляют его на огне горелки

Для получения первого слоя на культю гипсового зуба наливают кипящий воск, удерживая модель цо­колем вверх, кончик шпателя с кипящим воском прикла­дывают к поверхности зуба от шейки к режущему краю или жевательной поверхности, предупреждая попадание расплавленного воска на об­ласть шейки и сохраняя точность ее контуров. Наслаивая расплавленный воск на поверхность гипсового зуба, добиваются увеличения объема, необходимого для восстановления анатомической формы. Для получения от­печатка зубов-антагонистов на моделируемом зубе их окклюзионную поверхность смазывают тонким слоем масла, вазелина или просто смачивают водой. Получив на теплом воске отпечаток антагонистов, переходят к моделировке ис­кусственной коронки. Воск охлаждают и соскабливают излишки. Объем отмоделированного зуба уменьшают на толщину металла штампованной коронки - 0,25-0,3 мм.

Рельеф жевательной поверхности моделируется с учетом возрастных особенностей естественных зубов. После моделировки поверхность воска должна быть гладкой. Все поверхности, контактирующие с антагонистами, разобщаются на толщи­ну металла.

Смоделированный зуб вырезают из гипсовой модели Коронковая часть зуба по направлению про­дольной оси должна иметь продолжение примерно на высо­ту еще двух коронок. Толщина так называемой корневой ча­сти гипсового штампа должна точно соответствовать профи­лю поперечного сечения в области шейки, нарушение приведет к изготовлению ис­кусственной коронки с входным отверстием неточного раз­мера.

Разметка гипсового штампа осуществляется нескольки­ми способами:

отступив пример­но на 1 мм от линии клинической шейки зуба, обозначен­ной химическим карандашом, параллельно ей делают ка­навку глубиной 0,5 мм. – она служит ориентиром для определения длины края металлической коронки.

сначала обозначают химическим карандашом вторую линию, находящуюся на расстоянии 1 мм от первой, а затем гравируют канавку, отступив от второй линии еще на 1 мм. Преимущество - предварительное укорочение коронки по канавке позволяет в последующем уточнить длину ее по второй ли­нии, нанесенной химическим карандашом. Предваритель­но созданный запас длины значительно уменьшает вероят­ность чрезмерного укорочения коронки и обеспечивает та­ким образом наибольшую точность при изготовлении про­теза.

Шпателем удаляют излишки гипса во всей пришеечной части и придают ей равный с контуром шейки профиль поперечного сечения.

По гипсовым штампам готовят металлические штампы.

Для получения из металла точной копии гипсового штампа его замачивают в воде или в раство­ре конторского клея. В резиновое кольцо диаметром 3-4 см и высотой 4-5 см наливают жидкий гипс. Влажный гипсовый штамп предварительно обмазывают тонким слоем гип­са, вынимая и вновь погружая в него, а затем полностью по­мещают в жидкий гипс так, чтобы штамп был расположен строго вертикально и находился в самом центре резинового кольца. Это облегчает выведение гипсового штампа из формы и обеспечивает сохранение ее точности.

Затвердевший гипсовый блок выталкивают из резиново­го кольца, придают блоку форму прямоугольника и на двух противолежащих сторонах делают клиновидные про­дольные бороздки глубиной 3-4 мм, оставляя слой до гипсо­вого штампа не менее 3-5 мм. Продольные углубления должны быть ориентированы на гипсовый штамп так, что­бы линия излома прошла строго через его середину. Для раскалывания гипсовой формы ее кладут на ладонь ле­вой руки, а лезвие ножа для гипса вставляют в продольную клиновидную бороздку. Если линия излома окажется смещенной, извлече­ние гипсового штампа из формы может быть затруднено. В этом случае на той половине формы, где остался гипсо­вый штамп, делают дополнительную клиновидную борозду строго в направлении штампа и раскалывают по ней остав­шуюся часть гипсового блока. После освобождения гипсо­вого штампа все части гипсовой формы складывают, поме­щая в резиновое кольцо и заливают в него расплавленный легкоплавкий сплав, расплавленный в специаль­ной ложке на пламени газовой или спиртовой го­релки при температуре 65-95°С. В нашей стране пользуются сплавом «Мелотт»: олово, свинец, вис­мут (5:3:8), температура плавления - 65°С.

Для каждого зуба отливают 2 штампа: первый используют для окончательной штамповки, второй - для предварительной. Возникающие на поверхности штампа дефкты удаляют напильником осторожно в области шейки. Излишки металла на же­вательной поверхности удаляют борами или кругами без на­рушения ее рельефа. В таком виде металлический штамп готов для штамповки коронки.

При изготовлении нескольких коронок приме­няют следующую методику: в изготовленную металличес­кую рамку шириной 5-6 см, высотой бортов 2 см и длиной 15-20 см заливают жидкий гипс, в который опускают пред­варительно подготовленные зубы в горизонтальном поло­жении на половину их толщины и на расстоянии 1 см друг от друга

После затвердевания гипса на обоих концах блока дела­ют «замки» в виде углублений и опускают в холодную воду для замачивания, затем отливают вторую половину формы. После затвердевания гипса второй половины их отделяют друг от друга легкими ударами молотка и извлекают гипсо­вые зубы. Затем соединяют обе половины формы, несколь­ко расширяют входное отверстие каждого гипсового зуба и заполняют форму расплавленным легкоплавким сплавом.

Для предварительной штам­повки используется металлический штамп под №2.

Для изго­товления коронок из нержавеющей стали используют стан­дартные гильзы различного диаметра и толщины (0,20-0,28 мм), выпускаемые промышленностью.

Для штамповки коронок из сплава золота или платины применяют диски диаметром 23-30 мм и толщиной 0,25-0,28 мм.

Подготовка гильз к штамповке: подбирают гильзу соответственно диаметру коронки зуба с таким расчетом, чтобы она с некоторым трудом натягива­лась на металлический штамп.

Если нет гильз подходящего диаметра и они больше диа­метра металлического зуба, то их протягивают через аппарат «Самсон» или «Шарп».

Таким же методом получают гильзы из дисков (золото, платина).

Для получения гильзы соответствующего диаметра стан­дартную заготовку или диск устанавливают против данного отверстия матрицы и протягивают с помощью пуансона. Переводя гильзу от одного отверстия к другому, добиваются нужного диаметра, чтобы гильза надевалась на металличес­кий штамп с некоторым усилием.

Многократное протягивание гильзы через отверстия приводит к изменению структуры металла и его свойств, поэтому для восстановления прежней структуры металла и его свойств гильзу после протягивания и в про­цессе работы необходимо неоднократно подвергать терми­ческой обработке.

Гильзу из золота прокаливают до по­краснения в пламени газовой горелки или спиртовки.

Стальную гильзу прокаливают в печи или в пламени паяль­ного аппарата до температуры 1100°С (соломен­но-желтый цвет) и быстро охлаждают ее в воде или на воз­духе. Этим достигается фиксация наиболее устойчивой структуры стальной гильзы, так называемой аустенитной, представляющей твердый раствор углерода в железе.

Предварительная штамповка . Для нисполь­зуют наковальню, свинцовое основание и моло­точки: медный - для стали, роговой - для сплава золота. Ориентировочную форму придают внача­ле на наковальне. Надев гильзу на штамп из легко­плавкого сплава №2, ее обивают молоточком, приближая к форме штампа; удары молоточка нужно направлять на на­иболее выпуклые участки гильзы, сгоняя их в сторону шейки зуба. Можно в свинцовом бруске создать ложе и вкола­чивать штамп в гильзу молотком до тех пор, по­ка на дне гильзы не появятся первые отпечатки жевательной поверхности или режущего края зуба. Если продвижение гильзы встречает препятствие со стороны выступа на штам­пе около шейки зуба, то гильзу снимают и подрезают. Вместо свинца используют для формирования окклюзионной поверхности легкоплавкий сплав, залив его в фор­мочку, как показано. Ударами молотка гильзе придают ориентировочную форму будущей коронки, доби­ваясь более плотного ее прилегания ко всей поверхности металлического штампа.

Перед окончательной штамповкой предварительно сделанную коронку снимают путем расплавления штампа и вновь подвергают термической обработке по тому же ре­жиму.

Золотую гильзу после предварительной штамповки пе­ред термической обработкой необходимо кипятить в 40-50% растворе хлористоводородной или азотной кис­лоты для удаления следов свинца, который придает золоту хрупкость и способствует образованию трещин при штам­повке.

После предварительной приступают к окончательной штамповке: внутренняя, наружная, комбинированная.

Наружная штамповка.

Металлический штамп зуба с надетой на него предвари­тельно отштампованной коронкой обертывают полотняной материей или плотной бумагой (для предупреждения попа­дания мольдина между коронкой и штампом) и после уста­новления его строго по центру жевательной поверхностью вниз ударами молотка или прессовкой в специальном прес­се вколачивают в массу.

За ручку раскручивают пресс и резко отпус­кают, при этом цилиндр, входя в основание, ударяет в штам-пик, а мольдин или каучук выполняет роль контрштампа, равномерно передающего давление во всех направлениях и способствующего плотному прилеганию коронки к по­верхности металлического штампа.

После штамповки, если имеются складки на поверхнос­ти коронки, то их разбивают молотком, удаляют коронку со штампа путем его расплавления, держа коронку пинцетом. На этом заканчивается лабора­торный этап.

Одиночные коронки перед направлением в клинику от­беливают, кипятят, протирают; если же коронка предназна­чена для якорного крепления мостовидного протеза, то ее не отбеливают из-за опасности истончения. Такие коронки отбеливают после окончательного изготовления мостовид­ного протеза.

Таким образом, при наружной штамповке штампом яв­ляется приготовленный нами зуб из легкоплавкого сплава, а контрштампом - мольдин или невулканизированный ка­учук. Комбинированный способ штамповки сочетает в себе элементы наружной и внутренней штамповки – она не применяется,

Метод комбинированной штамповки коронок. Из наружной штамповки заимствован способ изготовления металлическо­го штампа, а из внутренней - металлического контрштампа. Его еще называют штамповкой по методу ММСИ (Москов­ский медицинский стоматологический институт).

Аппарат состоит из стальной кюветы внутренние поверхности которой сведены на конус и имеют по средней линии два выступа, облегчающих раска­лывание контрштампа.

Металлический штамп зуба готовят абсолютно так же, как и при наружной штамповке. После этого поверхность металлического штампа обертывают одним слоем липкого пластыря оставляя свободной окклюзионную поверхность или режущий край. Это соответствует толщине металлической коронки. Для этого же можно смазать по­верхность штампа маслом и обсыпать тальком.

Установив держатель со штампом по центру кюветы, в нее наливают расплавленный легкоплавкий сплав, после затвердевания которого кювету устанавливают на подставке кверху дном, удаляют вату из отверстия дна кюветы и, вста­вив в отверстие пестик, ударами молотка удаляют контр­штамп. Раскалывание контрштампа и освобождение из него металлического штампа осуществляют с помощью зубила или гипсового ножа, которые вставляют в получившееся уг­лубление на боковой поверхности штампа. При использова­нии стержня с трехгранными зубцами раскалывание контр­штампа происходит в момент его освобождения из кюветы.

С поверхности металлического зуба удаляют липкий пластырь, надевают предварительно отштампованную ко­ронку и, установив в углублении контрштампа, вставляют последний в кювету при легком постукивании молоточком, чтобы он занял прежнее положение Для этого можно использовать пестик полой стороной. После этого ударами молотка по штампу и пестику произ­водят штамповку. Штамп с коронкой освобождают от контрштампа описанным выше способом, то есть выбива­нием контрштампа, его расплавлением и освобождением коронки.

Отбеливание, шлифовка и полировка коронки. Проверен­ную в полости рта пациента коронку вновь передают в зубо-техническую лабораторию для отбеливания, шлифовки и полировки.

В процессе изготовления зубных протезов производят термическую обработку металлических частей, что повыша­ет и ускоряет их химическое взаимодействие с кислородом воздуха. В результате такого воздействия на поверхности металла образуется окисная пленка (окалина), ухудшающая внешний вид металла, затрудняющая процессы обработки, шлифовки и полировки поверхности.

Удаление окисной пленки со всей поверхности металли­ческих частей осуществляется при помощи отбелов. В качестве от­белов применяют водные растворы многих кислот (соля­ной, серной, азотной и др.) и их смеси,

Для отбеливания протезов, изготовленных из сплавов зо­лота и серебрянопалладиевых, применяют 40% водный рас­твор соляной кислоты. Изделие нагревают докрасна, а затем опускают в сосуд с раствором соляной кислоты и закрывают крышкой. Через 1-2 мин изделие извлекают из раствора и промывают в проточной воде.

Все работы с соляной кислотой следует проводить в вы­тяжном шкафу, так как пары ее оказывают вредные влияния на слизистую оболочку дыхательных путей. Нельзя допус­кать попадания ее на одежду, кожу и инструменты. После штамповки коронок из сплавов зо­лота в формах, изготовленных из легкоплавких металлов, на коронках остаются их частицы в виде налета, который снимают путем погружения коронки в соляную кислоту на 2-3 минуты. Затем её тщательно промывают водой и протирают. В качестве отбелов для обработки коронок, изготовленных из нержавеющей стали, применяют смесь, наиболее часто состоящую из 6 частей азотной кислоты, 47 частей соляной кислоты, 47 частей воды. В этом растворе стальные изделия кипятят в течение 1-2 минут.

Во избежание порчи коронки необходимо строго соблюдать режим отбеливания.

3-ий клинический этап

Проверка качества изготовления штампованной коронки и требования, предъявляемые к ней.

Качество изготовленной в лаборатории штампованной коронки тщательно проверя­ется в полости рта на подготовленном естественном зубе, что существенно облегчается предварительной оценкой искусственной коронки на гипсо­вом штампе.

Гладкая, ровная поверхность коронки свидетельст­вует о высоком качестве выполнения штампованного протеза. Складки и вмятины на поверхности металла, плохой охват шейки гипсового штампа краем коронки показывают недоброкачественность штамповки. Щель между краем коронки и гипсовым штампом приведёт к плохому удержанию коронки. Несколько коронок, из-за некачественной штамповки легко снимающихся с гипсо­вого штампа, легко перепутать в полос­ти рта перед проверкой.

Проверка длины коронки. На гипсовом штампе край коронки должен минимально пере­крывать линию клинической шейки зуба, то есть на 0,3-0,5мм. Вопрос решается индивидуально по клиническими показаниям:

если край коронки перекрывает линию клинической шейки боль­ше, чем это требуется у данного пациента, коронку осторож­но укорачивают карборундовым камнем или фасонной голо­вкой.

коронка, оказавшаяся заведомо короткой на гипсовом штампе и подготовленном зубе, подлежит переделке.

Готовая коронка должна иметь анатомическую форму с хорошо выраженным эк­ватором, соответствующую данному зубу. Режущий край и жевательная поверхность - тщательно отштампованы, их рельеф соответствует возрасту пациента.

Проверка штампованной коронки на подготовленном зубе в полости рта.

Искусственную штампованную коронку снимают с гип­сового штампа, промывают перекисью водорода, дезинфицируют спиртом и накладывают на опорный зуб. Если коронка не накладывается, необходимо проверить качество подготовки зуба. Препятствовать может культя ошлифованного зуба, расширенная в сравнении с периметром шейки, требуя дополнительного сошлифовывания твердых тка­ней зуба и приведение культи к требуемой форме. Узкая коронка не накладывает­ся на пра­вильно подготовленный естественный зуб вследствие:

неточного оттиска;

неаккуратной гравировки шейки зуба на гипсовой рабочей модели;

сужения шейки гипсового штампа или удаления части легкоплавкого спла­ва при обработке металлического штампа.

Незави­симо от причины коронку передают в зуботехническую ла­бораторию для перештамповки.

Правильно изготовленная коронка:

продвигается вдоль подготовленного под нее естественного зуба;

при полном наложении коронки минимально погружается в зубодесневую бороздку.

Глубину погружения проверяют угловым зондом, ощупывая край корон­ки под десной по всему периметру шейки зуба. Тщательно обследуют положение края коронки в области межзубных десневых сосочков. Чрезмерное по­гружение коронки в этом месте вызвано:

неудобствами при гравировке шейки зуба на гипсовой модели;

укорочением металлической ко­ронки на металлическом или гипсовом штампе в связи с крутым изгибом края коронки в этом месте.

Хроническое воспаление межзубных сосочков является частой реакцией краевого пародонта на удлинение коронки.

Глубину залегания края коронки под десной про­веряют на оттиске. Вставив коронку в оттиск, определяют степень погружения ее края в десневой карман по всему периметру шейки зуба. Она будет соответ­ствовать ширине пришеечной части коронки, выступаю­щей над отпечатком десны.

После уточнения длины коронки необходимо проверить плотность охвата шейки естественного зуба. Широкая ко­ронка будет плохо фиксироваться, а чуть суженная может полностью не наложиться, что проявится в возник­новении преждевременного окклюзионного контакта, пре­пятствующего смыканию зубных рядов.

Восстановление анатомической формы протезируемого зуба предполагает сохранение непрерывности зубной дуги за счет воссоздания межзубных контактных пунктов. Ис­кусственная коронка, не имеющая плотных контактов с ря­дом стоящими зубами, считается неполноценной. Лишь у пациентов с редко расположенными зубами в виде диастемы или трем такое положение искусственной коронки по отношению к соседним зубам может быть при­знано целесообразным. У большинства больных искус­ственная коронка должна иметь плотный контакт с рядом стоящими зубами.

Коронка является несъемным протезом, восстанавлива­ющим форму зуба и предупреждающим его дальнейшее раз­рушение. Также она является инородным телом, оказывая вредное влияние на ткани краевого пародонта. Вредное влияние коронки, как и всякого другого протеза, может быть усилено несоблюдением правил изготовления.

Требо­вания к изготовлению коронки:

Анатомическая форма, свойствен­ная данному зубу. Правильно смоделированные бугры и эк­ватор обеспечивают нормальное взаимоотно­шение с зубами противоположной челюсти и соседними. Экватор коронки:

создает межзубные контакты, защищающие межзубной сосочек;

оберегает вестибу­лярный и оральный край десны от повреждения пищей. Одним из главных условий существования зубной дуги является её непрерыв­ность, восстанавливаемая межзубными контактами.

Плотный охват шейки зуба с погружением в десневой карман не более чем на 0,3-0,5мм. Коронка шире шейки зуба раздража­ет и оттесняет десну, вызывая ее атрофию - между такой коронкой и зубом имеется просвет, вначале заполняющийся цементом, но в дальнейшем слюна растворяет его и в образующуюся щель проникает пища,продукты разложения которой вызывают некроз тканей зуба, этому благопри­ятствует нарушение целостности эмали во время препари­рования. Глу­бокое погружение коронки под десну травмирует краевой пародонт.

Искусственная коронка, не должна повышать межальвеолярную вы­соту, Если нет, то при центральной окклю­зии вся сила сокращающихся мышц падает лишь на зуб, по­крытый коронкой, и его антагонисты. Такая окклюзия будет травмирующей, проявляясь в виде болей в зубе при накусывании подвижности его.

При моделировке бугров жевательных зубов нужно учи­тывать возрастные особенности. У молодых людей бугры хорошо выражены, у пожилых, наоборот, вследствие физи­ологической стираемости они представлены слабо и по этой причине боковые движения нижней челюсти становятся более плавными.

Припа­совка коронки

Коронку накладывают на зуб без особого усилия постепенно дово­дя до десневого края. При плотном охвате краем коронки шейки зуба и соответст­вии краю десны ее продвигают в десневой желобок. После зондом проверяют глубину залегания краев коронки: в случае глубокого проникновения в карман производят исправления. Края ко­ронки шире шейки зуба подгибать нельзя - коронку пере­штамповывают. Узкую коронку не следует укорачивать - это мо­жет сделать ее несоответствующей шейке зуба.

Также необходимо убедиться в отсутствии прежде­временных контактов при боковых окклюзиях, для чего больного просят сместить нижнюю челюсть вправо и влево при сохранении контакта зубов - коронка не должна мешать окклюзионным взаимоотношениям при движениях нижней челюсти. Выявление возможных преж­девременных контактов основывается на характере смыкания боковых зубов до протезирования.

Если искусственная корон­ка нарушает привычный характер смыкания, ее следует ис­править или переделать. Следует избегать появления преж­девременных контактов также и при передней окклюзии.

3-ий лабораторный этап

Коронку шлифуют эластичным кругом, затем на жесткую щетку или фильц (укрепленные в шлифмашине) наносят полировочную пасту в зависимости от матери­ала, из которого сделана коронка, и заканчивают полировку мягкой нитяной щеткой «пушок». В качестве полировочных масс применяют нижеследующие: окись железа, или крокус (РегОз), Окись хрома - мелкозернистый порошок зеленого цвета. Широкое распространение получили пасты, разработанные Государственным оптическим инсти­тутом (ГОИ) Последние и применяются для по­лировки протезов из нержавеющей стали.

Пасты ГОИ

Состав, %
Окись хрома
Силикогель
Жир расщепленный
Олеиновая кислота
Сода двууглекислая

4-ый клинический этап

Перед фиксацией коронку тщательно обрабатывают пере­кисью водорода, обезжиривают спиртом и высушивают. Опорный зуб об­кладывают ватными тампонами и подвергают медикаментоз­ной обработке: очищают от зубного налета, промывают антисеп­тиками, дезинфицируют спиртом, высушивают эфиром или теплым воздухом. На стеклянной стерильной пластинке заме­шивают цемент жидкой консистенции. Правила приготовления цемента и его консистенция зависят от марки и цели, которой нужно достичь при укреплении коронки. Приготовленный це­мент вносят в коронку шпателем, заполняя ее примерно на две трети. Внутренние стенки обмазывают до края коронки. Узкие коронки для резцов заполняют при помощи гладилки. Коронку накладывают на зуб, следя за тем, чтобы ватные тампоны не попали под край коронки. После наложения коронки с цемен­том необходимо сразу же проверить окклюзионные взаимоотно­шения при центральной окклюзии. Если коронка находится в плотном контакте с зубами-антагонистами, больного просят дер­жать зубы сомкнутыми 10-15 минут, пока не затвердеет це­мент. При применении восстановительных коронок необходимо контролировать их положение на зубе. Для этого в конечной фазе наложения, примерно за 3-4 мм от края коронки до десны, больного просят сомкнуть зубы.

При фиксации штампованной коронки не следует сразу про­верять характер окклюзионных контактов при боковых окклюзиях. Это может вызвать смещение коронки и нарушение окк­люзии. Лишь после полного затвердевания цемента необходи­мо поверить точность восстановления окклюзионных взаимоот­ношений. Остатки цемента осторожно снимают с поверхности коронки и рядом стоящих зубов. Особенно аккуратно нужно удалять цемент, заполняющий межзубной промежуток, движе­ние инструмента должно быть направлено от десны к режуще­му краю или жевательной поверхности. Не следует прилагать больших усилий, которые могут вызвать смещение коронки. Остатки цемента на поверхности полированной коронки легко снимаются ватным тампоном, пропитанным жидкостью фосфат-цемента, только после этого обязательно полоскание полости рта содовым раствором или раствором марганцовокислого калия. После удаления остатков цемента больному рекомендуют не есть в течение 1-2 часов до полного затвердевания фиксирующего материала.

Цементы для постоянной фиксации несъемных зубных протезов ;

Цинк-фосфатные цементы: «Унифас», «Адгезор» (Чехия), «Phosphacap», «Poscal» (Германия), «Septocell» (Франция).

Поликарбоксилатные цементы: «Carboco», «Aqualox» (Гер­мания), «Selfast» (Франция).

Стеклоиономерные цемент: «Meron», «Aqua Meron». «КемФил Супериор», «БейзЛайн», (Германия), «Ionocell» (Фран­ция), «Fuji ionomer» (Япония).

Полимерные цементы: «Resiment» (Франция), «Bifix», «Dualcement», «Vario-link», «Ф-21» (Германия) и др.

Свето- и химически отверждаемые цементы: «Bifix», «Avanto» (Германия).

Материалы для временной фиксации искусственных коронок

Материалы на основе окиси цинка и эвгенола (гваякола): «Дентол», «Темпоро-М», «Zinoment» (Германия) и др.

Цемент с супергидроокисью кальция: «Provicol» (Германия).

Литература.

1.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.1. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 662 с.

2.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.2 – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 235с.

3.Ортопедическая стоматология: Учебник для студентов стоматлогич. фак. мед. вузов. / Под ред. В.Н. Копейкина, М.З. Миргазизова. – 2-е изд. доп. – М.: Медицина, 2001. – 621 с.

4.Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Прикладное материаловедение: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.

5.Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.

6.Руководство по ортопедической стоматологии. / Под ред. В.Н. Копейкина. – М.: Триада-Х, 1998. – 495 с.

Тема №6. Ортопедическое лечение дефектов твердых тканей зубов пластмассовыми коронками. Противопоказания и показания к их применению. Обезболивание при протезировании пластмассовыми коронками. Принципы и методика препарирования. Получение слепка. Подбор цвета. Самостоятельная работа студентов: припасовка пластмассовой коронки, фиксация ее на цемент.

Цель занятия: ознакомиться с показаниями и противопоказаниями к изготовлению пластмассовой коронки. Изучить особенности препарирования зуба под пластмассовую коронку. Изучить клинико-лабораторные этапы изготовления пластмассовой коронки.

Продолжительность занятия: 3 часов.

План практического занятия: Время

1. Организационный момент 5 мин

2 . Оценка знаний студентов:

вопросы к исходному уровню знаний: 10 мин

1.Зоны безопасности при препарировании твердых тканей зубов

2.Методы обезболивания

3.Виды искусственных коронок

контрольные вопросы по теме 30 мин

1 Показания и противопоказания к изготовлению пластмассовой коронки.

2.Характеристика материалов применяемых для изготовления пластмассовых коронок.

3.Методики препарирования зубов под пластмассовую коронку.

4.Клинико-лабораторные этапы изготовления пластмассовой коронки.

5.Показания к изготовлению коронки из самотвердеющей пластмассы, последовательность изготовления.

6.Методика припасовки и фиксация пластмассовой коронки.

7.Ошибки и осложнения при протезировании пластмассовой коронкой.

3. Обследование тематического пациента ассистентом 30 мин

4 . Аудиторная самостоятельная работа студентов : 60 мин

припасовка пластмассовой коронки,

фиксация пластмассовой коронки на цемент.

5 . Обсуждение самостоятельной работы студентов 20 мин

6. Задание на следующее занятие 5 мин

Показания:

1) при дефектах коронок зубов вследствие кариеса, травмы, при которых восстановить форму зуба не удается пломбированием или протезированием вкладкой;

2) при повышенной стираемое™ и клиновидных дефектах для восстанов­ления анатомической формы зубов и межальвеолярного расстояния, профи­лактики дальнейшего стирания;

3) при аномалиях формы зуба;

4) гипоплазии эмали и дентина, изменение цвета зубов;

5) для фиксации мостовидных протезов;

6) для фиксации съемных протезов (телескопические коронки);

7) для фиксации съемного протеза кламмерами, если необходимо улучшить форму опорного зуба;

8) для фиксации различных ортодонтических и челюстно-лицевых аппа­ратов.

Требования к полной штампованной коронке.

\. Коронка должна иметь анатомическую форму, свойственную зубу в дан­ном возрасте. * " " " - "

2 . Коронка должна плотно охватывать шейку зуба и погружаться в дес-невой карман на 0,2-0,3 мм.

3 . Коронка при смыкании зубов в центральной окклюзии должна иметь контакт с зубами-антагонистами, не повышая межальвсолярную высоту и не должна блокировать боковые движения нижней челюсти.

Виды искусственных коронок

I.По характеру

1 . Временные 2. Постоянные

II. Но функции

1. Восстановительные

2. Опорные

3. Фиксирующие

Первые применяют для восстановления анатомической формы зубов вто­рые используют главным образом для опоры мостовидных протезов а тре­тьи - для фиксации съемных пластиночных и дуговых протезов или" специ­альных аппаратов (ортодонтических, челюстно-ортопедических и т д)

III. По конструкции

1. Полные коронки

2. Экваторные коронки - покрывают зуб до экватора

3. Полукоронки (трехчетвертные коронки) - покрывают зуб с ораль­ной, жевательной и апроксимальных поверхностей.

4. Телескопические коронки.

IV. По способу изготовления

1. Бесшовные

Штампованные

V. По материалу

1. Металлические

Золото 900-й пробы

Серебряно-падладиевый сплав (СПС)

Нержавеющая сталь

Кобальто-хромовый сплав (КХС) - для литых коронок

2. Пластмассовые

3. Фарфоровые

4. Комбинированные:

Металлопластмассовые

Металлокерамические

Ответы на экзаменационные вопросы

I часть

ВОПРОС 4

Последовательность клинических и лабораторных этапов при протезирования металлическими штампованными

Коронками

1.Клиника. Опрос, осмотр, постановка диагноза. Обезболивание. Пре­парирование зубов под металлическую штампованную коронку. Снятие от­тисков с обоих зубных рядов (Если оттиски сняты альгинатными материалами __врач сам отливает модели).

2. Лаборатория. По оттискам, полученным от врача, техник отливает модели и загипсовывает их в окклюдатор в положении центральной окклю­зии. Затем он моделирует коронки зубов из воска: сначала очерчивает шей­ку зуба химическим карандашом, затем покрывает гипсовую культю вос­ком и после затвердевания воска моделирует коронку зуба. Затем техник получает металлический штамп: сначала из модели вырезают фрагмент, гра­вируют шейку зуба. Полученный гипсовый штамп гипсуется в специаль­ную форму, этот оттиск заливают легкоплавким металлом (получают два металлических штампа). Затем готовят гильзы к штамповке: подбирают гильзу нужного диаметра (протягивают гильзы в аппарате "Самсон" или Шарпа), отжигают гильзу. Штамповка: сначала гильзу наколачивают на штамп, а затем штампуют в аппарате Паркера или по методу ММСИ. Гото­вую коронку обрезают по намеченной линии и не отбеливая передают в клинику на гипсовом штампе.

3. Клиника. Врач обрабатывает коронку спиртом и проводит припа­совку в полости рта пациента с учетом требований к полной штампованной коронке. После припасовки коронка возвращается к технику.

4. Лаборатория. Техник отбеливает, шлифует и полирует коронку. Ко­ронка поступает в клинику на гипсовом штампе.

5. Клиника. Врач обрабатывает коронку спиртом, обрабатывает пере­кисью и высушивает культю зуба и фиксирует коронку с помощью цемента. Рекомендации: не есть в течение 1-2 часов для предупреждения смещения коронки до затвердевания цемента.

ВОПРОС 5

Протезирование штифтовыми зубами (пластмассовые, по

Ричмонду). Протезирование коронками на искусственных

Культях. Преимущества культовых коронок перед

Штифтовыми конструкциями

Показание к протезированию штифтовыми зубами - отсутствие корон­ки зуба, если корень, служащий опорой, отвечает следующим требованиям:

1) канал корня должен быть хорошо проходимым на протяжении, равном длине штифта;

2) околоверхушечная часть корневого канала должна быть хорошо зап­ломбирована и верхушечный пародонт лишен признаков хронического вос­паления (гранулема, кистогранулема, киста).

При наличии околоверхушечньгх изменений, если они не носят обширно­го характера, отсутствии свищей и хорошем пломбировании верхушки кор­ня допустимо протезирование штифтовым зубом. При значительном пора­жении пародонта верхушки корня протезирование штифтовым зубом может быть осуществлено после резекции верхушки корня, если остается доста­точная длина корня;

3) корень должен иметь длину большую, чем высота будущей коронки;

4) стенки корня должны иметь достаточную толщину, чтобы противостоять жевательному давлению, передаваемому через штифт, а выступающая часть -твердой, не пораженной кариесом;

5) культя корня должна быть открытой. Если она прикрыта десной, то производят гингивэктомию;

6) корень должен быть устойчивым. Учитывая анатомию корней, следует сказать, что самыми пригодными для протезирования штифтовыми конструк­циями являются клыки, верхние центральные и боковые резцы. Однако в прак­тике используются небный корень верхних премоляров и дистальный корень нижних моляров.

Штифтовый зуб с наружным кольцом (зуб Ричмонда)

Части штифтового зуба по Ричмонду:

1. Искусственная зубная коронка; <

3. Наружный колпачок (рис. 27).

Эта конструкция наиболее целесообразна при тонких стенках корня.

Рис. 27. Схема штифтового зуба Ричмонда

Протезирование зубом Ричмонда Последовательность клинических и лабораторных этапов

1. Клиника. Опрос, осмотр, постановка диагноза. Обезболивание (если требуется). Обработка культи зуба. Снятие оттисков.

2. Лаборатория. Техник отливает модель. Изготовление штампованно­го колпачка. Материал - золото 750-й пробы, нержавеющая сталь. Техно­логия - как у металлической штампованной коронки.

3. Клиника. Припасовка штампованного колпачка. Колпачок должен плотно охватывать шейку зуба и заходить в десневой корневой карман на 0,3-0,5 мм. Затем подготавливают корневой канал: распломбировывают его, стараясь не истончать стенки, до верхушечной трети. Затем припасовы­вают штифт в канале зуба. Материал для штифта - золото 750-й пробы, нержавеющая сталь. Размеры штифта выбираются не произвольно, а в соот­ветствии с диаметром корневого канала. Длина штифта должна быть не меньше 2/3 длины корневого канала и не меньше размера искусственной коронки. Толщина штифта в апикальной части должна быть не меньше 1,0-

Ответы на экзаменационные вопросы

I часть

1,2 мм, а у устья канала - 2 мм. Затем в крышке колпачка делают отверстие для штифта. Надевают колпачок на культю зуба и вводят штифт в канал через отвер­стие в колпачке. Снимают оттиск. Колпачок со штифтом переходят в оттиск. Канал зуба закрывают временной пломбой.

4. Лаборатория. Техник отливает модель, в нее переходит штифт с кол­пачком. На модели штифт спаивают с колпачком.

5. Клиника. Проверка конструкции в полости рта. Уточняют плотность прилегания колпачка к поверхности корня и отношение краев колпачка к:"дес-невому карману. Снимают оттиски с обоих зубных рядов. Подбирают цвет об­лицовки. Канал зуба закрывают временной пломбой.

6. Лаборатория. Отливают модели, куда и переходит штифт с колпачком. Коронку штифтового зуба делают комбинированной: с губной стороны

располагается облицовка из фарфора или пластмассы, с небной - металли­ческое крепление. В зависимости от того, какой материал выбран для обли­цовки, будут изменяться и технические приемы изготовления этого зуба, но в том и в другом случаях моделируют ложе для фасетки, которое отливают из металла и спаивают с колпачком. После этого в ложе укрепляют обли­цовку из фарфора или пластмассы.

Клиника.

Готовый штифтовый зуб проверяют в полости рта. При этом вновь обра­щают внимание на положение краев колпачка по отношению к десневому карману, анатомическую форму зуба, цвет облицовки, отношение зуба к соседним зубам и антагонистами. Затем высушивают канал зуба, штифт с колпачком и фиксируют штифт в канале с помощью цемента. Рекоменда­ции: не есть 1-2 часа (до затвердевания цемента).

Преимуществом зуба Ричмонда является наличие колпачка, усиливаю­щего его фиксацию и укрепляющего корень зуба. Он также защищает це­мент в канале корня от действия слюны. Проникновение слюны в канал корня ведет к рассасыванию цемента, ослаблению фиксации штифта и раз­рушению корня.

Основными показаниями к применению коронок являются:

1. Разрушение или травматический отлом значительной части зуба, когда невозможно его восстановление с помощью пломбировочного или композиционного материала, а также вкладки.

2. Аномалии развития и некариозные поражения твердых тканей зубов.

3. Аномалии развития и положения передних зубов, когда невозможно ортодонтическое лечение.

4. Эстетический дефект коронки естественного зуба (изменение цвета, потеря блеска и др.).

5. Наличие искусственных коронок, не отвечающих предъявляемым эстетическим требованиям.

Изготовление фарфоровых коронок требует определенных условий, а порой и длительной предварительной подготовки. Возможны ситуации, когда для применения фарфоровых коронок имеются абсолютные и относительные противопоказания:

Абсолютные противопоказания к применению фарфоровых коронок:

1. Зубы с живой пульпой у детей и подростков.

2. Наличие пародонтита тяжелой формы у опорных зубов или зубов-антагонистов.

Абсолютное противопоказание к применению фарфоровых коронок у детей и подростков на зубы с живой пульпой основывается на необходимости большого объема препарирования (около 1,5 мм) твердых тканей зубов и тем самым возможности травмы или даже вскрытия пульпы зуба. Это обусловлено большими размерами полости зуба в этом возрасте и соответствующим близким ее расположением к зубной поверхности. Второе противопоказание связано с тем, что фарфор имеет большую твердость и практически не истирается, что может вызвать функциональную перегрузку пародонта опорных зубов или их антагонистов и усугубить течение патологического процесса. Относительные противопоказания к применению фарфоровых коронок

1. Патологическая стираемость твердых тканей зубов.

2. Парафункции жевательных мышц (бруксизм).

3. Аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием.

4. Резцы нижней челюсти с живой пульпой.

Вышеуказанные противопоказания являются относительными, так как после соответствующей ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы и восстановления (по показаниям) межокклюзионной высоты можно создать благоприятные условия для протезирования с применением фарфоровых коронок.

Таким образом, определение показаний к изготовлению фарфоровых коронок должно основываться на тщательном предварительном изучении зубочелюстной системы с применением общих и специальных методов исследования и проведением в некоторых случаях предварительной подготовки зубочелюстной системы.

^ КЛИНИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ФАРФОРОВЫХ КОРОНОК

Клинические этапы изготовления фарфоровых коронок включают:

Обследование пациента;

Подготовку зубочелюстной системы к протезированию (по

Показаниям);

Препарирование опорного зуба;

Получение оттисков;

Припасовку фарфоровой коронки перед глазурованием;

Припасовку и фиксацию готовой фарфоровой коронки на цемент.

Обследование пациента

Обследование пациента проводится по общепринятой методике и заключается в сборе жалоб и анамнеза, внешнем осмотре, осмотре зубов и слизистой оболочки полости рта с применением общих и специальных методов исследования.

Изучение гипсовых моделей челюстей при обследовании пациента, которому планируется изготовление фарфоровых коронок, поможет дополнительно уточнить особенности прикуса, а также сагиттальные, трасверзальные и вертикальные соотношения зубных рядов и отдельных групп зубов. На диагностических моделях можно провести предварительное препарирование опорных зубов для определения оптимального объема препарирования каждой поверхности зуба. В некоторых случаях (аномалийное расположение отдельных зубов) это позволяет решить вопрос о целесообразности предварительного депульпирования опорного зуба. На гипсовых моделях предварительно могут быть изготовлены пластмассовые коронки, которые после соответствующей коррекции в полости рта применяют как временные протезы на период изготовления фарфоровых коронок. Для определения состояния периапекальных тканей и краевого пародонта в области отдельных зубов применяют внутриротовую прицельную рентгенографию, посредством которой изучают размер и форму полости зуба, величину и топографию корней зубов, проходимость корневых каналов.

При выявлении признаков бруксизма или других нарушений функций жевательных мышц необходимо применить электромиографическое исследование биопотенциала тонуса этих мышц и провести соответствующее лечение перед протезированием

Для изготовления фарфоровой коронки нужно препарирование большого объема твердых тканей зуба, вследствие чего в отдельных случаях депульпированный опорный зуб не в состоянии выдержать соответствующую функциональную нагрузку. При этом надо четко определить показания к изготовлению литых штифтовых вкладок Такую предварительную подготовку опорного зуба проводят пои наличии на нем больших пломб или дефектов коронковой части на треть и более. Для изготовления фарфоровой коронки на аномалийно расположенный зуб (когда невозможно ортодонтическое лечение) необходимо предварительное его депульпирование с последующим моделированием и изготовлением литой штифтовой вкладки в нужной проекции. Литая штифтовая вкладка может быть изготовлена и при полном разрушении (даже поддесневом) коронки опорного зуба. Однако в этом случае корень должен быть запломбирован до верхушки и не должен иметь переапикальных изменений костной ткани.

Подготовка зубочелюстной системы

к протезированию

Показана пациентам, которые имеют относительные противопоказания к применению фарфоровых коронок.

При патологической стираемости зубов подготовка заключается в восстановлении нормального межальвеолярного расстояния и высоты нижней трети лица. РУквди^п, 3 Цельнолитые несъемные или съемные конст-

4и этом „ КЗЗаНИЯМ) В °° ласти боковых 3 У боБ > восстанавливая стабадизип* г?" 7 ПРИКуСа Д ° необх °Димого уровня. При этом создаются,? нормальное межокклюзионное расстояние и

передние зубьТ 8 " 51 ЧЛЯ применения Фарфоровых коронок на

стираемпЛ, РИМеНенИЯ Ф а РФ°Р°вых коронок при патологической -мости твердых тканей зубов необходимость предварительного ортопедического лечения в области жевательных зубов и стабилизация межокклюзионного расстояния диктуются возможностью раскола фарфоровых коронок даже при идеальном исполнении всех этапов протезирования.

При бруксизме и других парафункциях жевательных мышц, сопровождающихся частыми и сильными смещениями нижней челюсти, наблюдаются высокая возбудимость и повышенный тонус жевательных мышц. Последнее приводит к сильному сжатию зубных рядов, и применение при этих условиях фарфоровых коронок может привести к их расколу. Поэтому при наличии бруксизма необходима соответствующая подготовка зубочелюстной системы и лишь затем ортопедическое лечение с помощью фарфоровых коронок. При этом важно тщательно выверить смещение зубных рядов в центральной, средней, трансверзальной окклюзиях и при различных фазах артикуляции.

При глубоком прикусе, а также прогнатическом и прогениче-ском соотношении зубных рядов с глубоким резцовым перекрытием необходимо провести ортодонтическое лечение, благодаря чему можно уменьшить глубину резцового перекрытия и создать более благоприятные условия для конструирования фарфоровых коронок. При наличии дефектов зубных рядов перед изготовлением фарфоровых коронок на передние зубы необходимо зубное протезирование в области моляров и премоляров.

Резцы нижней челюсти имеют небольшие размеры коронок, вследствие чего в процессе препарирования их, особенно при создании уступа в пришеечной зоне, возникает опасность травмы или вскрытия полости зуба. Поэтому по возможности на эту группу зубов (с живой пульпой) лучше не применять фарфоровые коронки. При необходимости изготовления последних в пришеечной зоне следует создать лишь символ уступа (особенно на проксимальных поверхностях) с минимальным погружением в твердые ткани, располагая уступ на уровне десневого края.

Проведение полноценной (ортопедической или ортодонтичес-кой) подготовки при наличии относительных противопоказаний к применению фарфоровых коронок позволит в значительной степени сократить возникновение различных осложнений после изготовления коронок.

Препарирование опорного зуба

Препарирование опорного зуба для изготовления фарфоровой коронки требует определенных условий и существенно отличается от подготовки под обычные (штампованные, пластмассовые и комбинированные) коронки.

Фарфор - материал хрупкий, это вынуждает увеличить объем препарирования твердых тканей зуба на глубину до 2,0 мм, т.е. в 4-5 раз больше, чем под штампованную коронку. Утолщение фарфоровой коронки необходимо для придания ей прочности и возможности противостоять функциональной нагрузке. Кроме того, такое глубокое погружение фарфоровой коронки в твердые ткани зуба необходимо для эстетического вписывания ее в зубную дугу и исключения травмы мягких тканей краевого пародонта.

Для изготовления фарфоровой коронки необходимо исходно здоровое состояние тканей пародонта. При наличии пародонтита патологический процесс должен быть в стадии ремиссии. В тех случаях, когда показанием к изготовлению фарфоровой коронки является искусственная коронка, не отвечающая предъявляемым требованиям, нельзя приступать к препарированию зубов и получению оттиска в день снятия такой коронки. Исследования показывают, что в большинстве случаев в пришеечной части таких коронок выявляются признаки воспаления, выраженные в различной степени. Следовательно, у пациентов после удаления неполноценных коронок необходимо провести медикаментозное лечение до полного исчезновения острого или подострого воспалительного процесса. В случае использования переделываемой коронки как временного протеза на период изготовления фарфоровой коронки ее следует укоротить до десны.

Подготовка зуба под фарфоровую или металлокерамическую коронку имеет некоторые особенности. Препарирование должно проводиться турбинной и механической бормашиной, хорошо центрироваными абразивами, при полноценном освещении. Зубы с живой пульпой необходимо препарировать прерывисто, с обязательным водяным охлаждением и под местной анестезией. Даже при соблюдении перечисленных условий не исключена вероятность травматического повреждения пульпы зуба в результате препарирования. Поэтому необходимо знать зоны безопасности твердых тканей передней группы зубов и оптимальную глубину препарирования каждого зуба.

Результаты исследований по безопасности глубины погружения в твердые ткани опорных зубов достаточно полно отражены в работах Н.Г. Аболмасова. При препарировании зуба для изготовления фарфоровой коронки необходимо придерживаться определенной последовательности:

1. Сепарация проксимальных поверхностей.

2. Укорочение коронки зуба на треть ее длины.

3. Препарирование оральной и вестибулярной поверхностей.

4. Финальное препарирование.

Для сепарации проксимальных поверхностей применяют односторонний алмазный сепарационныи диск, которым отделяют опорный зуб от соседнего и при этом одновременно создают уступ, не доводя его до дешевого края на 0,5-1,0 мм (рис. 4,а). Далее зуб укорачивают на Vs высоты коронковой части. Для работы на этих этапах используют механическую бормашину (рис. 4,6).

Подготовку оральной и вестибулярной поверхностей проводят следующим образом. Алмазным бором - обратный конус - формируют в твердых тканях вдоль десневого края бороздку глубиной до 1,0 мм, которая не доходит до десны на 0,5-1,0 мм. Далее сошлифовывают твердые ткани по всей поверхности зуба от режущего края до дна сформированной бороздки. Подготовку вестибулярной поверхности зуба можно провести и другим способом. С помощью цилиндрического алмазного бора делают бороздку глубиной до 1,0 мм на середине вестибулярной поверхности зуба вдоль его оси, отступив от десневого края на 0,5-1,0 мм (рис. 4,б). Затем сошлифовывают твердые ткани зуба по всей поверхности до дна бороздки.

Проведя в вышеуказанной последовательности предварительную подготовку опорного зуба, приступают к финальному препарированию и окончательному формированию уступа под углом 90°. Делают это турбинной бормашиной с помощью цилиндрического бора с алмазным покрытием. Сглаживают переходные поверхности (с проксимальных на вестибулярную й оральную), удаляют зоны поднутрения. Одновременно проводят доработку уступа, доводя его до заданного уровня (рис. 4,г)" Уступ такой формы позволяет в точности восстановить анатомическую форму зуба в пришеечной зоне, что соответственно улучшав ее эстетические свойства и исключает травму слизистой оболочки десны (нередки случаи поддесневого расположения края фарфоровых коронок). Прямоугольная форма уступа лучшим образом способствует передаче функциональной нагрузки через коронку и опорный зуб, что уменьшает количество осложнений в виде раскола фарфоровой коронки. Поэтому в процессе завершения препарирования необходимо уделять особое внимание окончательной подготовке уступа. Цилиндрическим алмазным бором сглаживают все шероховатости на уступе и при необходимости расширяют его. Затем добиваются равномерного расположения уступа по всему периметру опорного зуба на необходимом уровне. Завершают обработку уступа с помощью торцевого бора для прямого или углового наконечника (рис. 4,д). Подбирают бор соответствующего размера (по ширине уступа) и, работая на небольших оборотах поочередно в обоих направлениях (по часовой стрелке и против) по всей поверхности уступа, сглаживают его, удаляя все шероховатости и неровности. Уступ и соответственно край фарфоровой коронки рекомендуется располагать на уровне десны. В отдельных случаях по эстетическим показаниям возможно поддесневое расположение вестибулярной поверхности и участков перехода вестибулярной поверхности на проксимальные, но не более Уг глубины десневого желобка (кармана).

Таким образом, после препарирования опорный зуб по возможности должен сохранять свою анатомическую форму, только в соответственно уменьшенном размере. При этом необходимо учесть, что боковые поверхности зуба должны несколько конвертировать (4-6°) по отношению к режущему краю.

Некоторые авторы предлагают у определенной группы пациентов (при наличии глубокого прикуса, глубоких клиновидных дефектов, вертикальной стираемости оральной или вестибулярной поверхности зубов) применять вестибулярные фарфоровые полукоронки. В конструктивном отношении они почти соответствуют металлическим, но только перенесены с оральной поверхности на вестибулярную. Препарирование вестибулярной поверхности проводится традиционно с созданием соответствующего уступа (под углом 90°), как при изготовлении полных фарфоровых коронок. Отличительной особенностью фарфоровой полукоронки является то, что при препарировании проксимальных поверхностей каждая из них должна составлять с вестибулярной поверхностью углы ПО-115°, открыты орально. Режущий край препарируется в пределах 1,0 мм с небольшим скосом " вестибулярном направлении. Авторы считают, что вестибулярнЫ"" фарфоровые иолукоронки показаны к применению только j пациентов с перечисленной выше патологией, и не рекомендую 1 их применять вместо полных фарфоровых коронок. 36

Получение оттиска

П лучение оттиска - один из важных этапов изготовления

4 °о ВО й коронки. Необходимость иметь точный оттиск дикту-

возможным в последующем искажением готового протеза

ется при условии идеального исполнения всех остальных этапов

ортопедического лечения.

При получении оттиска для изготовления фарфоровой коронки поименяют медные кольца, заполненные термопластической массой. Медные кольца могут быть стандартными или же изготовлена в зуботехнической лаборатории. В клинике ортопедической стоматологии используется немало термопластических масс, но для изготовления фарфоровых коронок могут быть применены лишь некоторые из них:

акродент, дентаформ - Украина,

Reprodent - Словакия,

Xantigen - Германия и др.

Получение оттиска с помощью медного кольца и термопластической массы начинают с подбора кольца соответствующего размера. Предварительно определяют периметр зуба в пришеечной части с помощью стандартных измерительных колец или дентимет-ра. Кольцо при этом должно плотно прилегать к шейке зуба и точно повторять контур десневого края. Затем на тыльной стороне кольца с предполагаемой вестибулярной поверхности вырезают лепесток треугольной формы для выхода избыточной массы и ориентации, после чего приступают к оформлению рабочего края медного кольца. Для этого кольцо надевают на препарированный зуб и, отметив участки первоначального соприкосновения с десной, вырезают их. Делают это многократно, до тех пор пока край медного кольца не будет точно по рельефу соответствовать конфигурации десневой бороздки. В дальнейшем во избежание травмы мягких тканей краевого пародонта край медного кольца обрабатывают и полируют до получения гладкой поверхности. Подготовку термопластической массы проводят в водяной бане при температуре 60-65°С до полного ее размягчения. Затем массу без избытка помещают в кольцо, которое погружают на несколько минут в разогретую воду. Нежелательно разогревать термопластическую массу над пламенем, так как при этом некоторые компоненты улетучиваются, ухудшая тем самым ее свойства (термопластическая масса используется многократно). Подготовленное таким образом кольцо с термопластической массой для получения оттиска надвигают на препарированный зуб по его оси так, чтобы оно, перекрыв уступ, погрузилось в десневой желобок

(карман), но не более чем на Уг ее глубины. Более глубокое продвижение медного кольца может привести к травме слизистой оболочки десны, а в худшем случае и к повреждению круговой связки зуба. После получения оттиска необходимо тщательно его осмотреть, особенно отображение уступа. Полученный оттиск одновременно служит и контролем препарирования, поэтому при выявлении каких-либо неточностей на зубе он должен быть допрепарирован, а оттиск снят повторно. При наличии на оттиске оттяжек его необходимо переснять до получения точного отображения культи зуба с циркулярным уступом. Для изготовления двух коронок и более оттиск каждого опорного зуба получают

этим же способом.

Выше описан общепринятый метод получения оттиска с помощью медного кольца и термопластической массы. Остановимся на некоторых его модификациях. Существуют рекомендации создавать ретенционные лепестки на тыльной стороне медного кольца для исключения травмы мягких тканей краевого пародонта. После припасовки и определения глубины погружения кольца в десневой желобок (карман) на проксимальных его поверхностях делают насечки на уровне режущего края рядом стоящих зубов. Затем медное кольцо продольно разрезают с тыльной стороны до отмеченных участков (насечек) и полученные лепестки отгибают так, чтобы они ложились на режущие края рядом стоящих зубов. Отогнутые лепестки являются ретенционными пунктами, которые препятствуют более глубокому погружению кольца в десневой

желобок (карман).

Этим способом готовят медное кольцо, которое заполняют первым слоем оттискного материала и снимают ориентировочный отгиск. Далее накладывают корригирующий слой и получают окончательный оттиск. Использование силиконовых масс возможно и при другом способе получения оттиска. Устанавливают припасованное медное кольцо на препарированный зуб и с тыльной стороны заполняют первым слоем силиконовой массы. Кольцо выводят после затвердения массы, заполняют корригирующим слоем (уже с рабочей стороны) и получают оттиск опорного зуба. Однако в этих случаях медное кольцо должно быть с ретенционными лепестками.

Полученный оттиск поступает в зуботехническую лабораторию для изготовления модели (штампика) препарированного зуба. 3S

Следующий клинический этап включает получение оттиска изготовления комбинированной модели с использованием готовленного штампика. Для этого с помощью альгинатной или силиконовой массы снимают полный оттиск зубного ряда, в отором затем устанавливают штампик (гатампики) в отпечаток соответствующего зуба. Для исключения смещения штампика во время отливки модели его укрепляют в оттиске с помощью булавок и нескольких капель горячего воска. Комбинированная модель представляет собой гипсовую модель зубного ряда с включением в нее съемной модели (штампика) препарированного зуба. Штампик (штампики) должен свободно извлекаться из общей модели, устанавливаться в ней и находиться всегда только в одном заданном положении. Работу с пациентом заканчивают только тогда, когда имеются убедительные данные о полноценности комбинированной модели.

Существуют рекомендации готовить одну фарфоровую коронку или несколько разрозненных, т. е. не стоящих рядом, снимая оттиск для изготовления комбинированной модели непосредственно после получения оттиска с помощью медного кольца, заполненного термопластической массой. Этим сокращается один клинический этап. Убедившись в полноценности оттиска, полученного с помощью кольца, вновь устанавливают его на препарированный зуб и снимают полный оттиск зубного ряда. В лаборатории вначале получают штампик, который, не разъединяя с медным кольцом и термопластической массой, устанавливают снова в общий слепок (предварительно смазав хвостовик и гипсовую часть штампика вазелиновым маслом) и отливают полную модель. После вскрытия модели из нее выдвигают штампик вместе с кольцом. Медное кольцо с термопластической массой после разогрева удаляют со штампика и затем снова устанавливают его в модель.

Для изготовления фарфоровых коронок могут быть использованы и двуслойные оттиски, о которых подробнее будет рассказано в гл. 3.

На этом же клиническом этапе проводится определение цвета будущей фарфоровой коронки. Делать это необходимо совместно с зубным техником, учитывая пожелания пациента. Определять цвет лучше в первой половине дня при естественном освещении, сравнивая рядом стоящие естественные зубы или зубы-антагонисты со шкалой расцветок.

Препарированные зубы после снятия оттисков необходимо покрыть временными пластмассовыми коронками (колпачками) Д Ля исключения смещения опорных зубов (лишенных контакта с знтагонистами), а также для предотвращения химического или

термического раздражения и инфицирования (зубы с живой пульпой).

Припасовка фарфоровой коронки перед глазурованием

Припасовка фарфоровой коронки перед глазурованием является ответственным моментом протезирования, так как на последнем этапе (после глазурования) не рекомендуется проводить какие-либо вмешательства на фарфоровой коронке, т. е. нарушать целостность глазурного покрытия.

Перед припасовкой необходимо внимательно осмотреть фарфоровую коронку и убедиться в ее полноценности (отсутствие дефектов, трещин, пор и др.). Первым этапом припасовки является проверка соответствия фарфоровой коронки тканям протезного поля, особенно тщательно в области уступа. Край фарфоровой коронки должен плотно прилегать к уступу по всему периметру опорного зуба, в противном случае зубной техник проводит дополнительную коррекцию или переделывает коронку. Внешний край фарфоровой коронки должен быть в одной плоскости с

Рис. 5. Соотношение края фарфоровой коронки и пришеечно-

го уступа опорного зуба:

а - коронка восстанавливает анатомическую форму зуба в

пришеечной зоне; б - край коронки перекрывает уступ; в -

край коронки меньше ширины уступа

ердыми тканями зуба (рис. 5,а), т. е. она в пришеечной зоне

ГВ лжна полностью восстанавливать анатомическую форму зуба.

КЪай фарфоровой коронки ни в коем случае не должен

еоекрывать (не должно быть никаких козырьков) уступ (рис.

5^ иначе возможны травма мягких тканей краевого пародонта

" увеличение вероятности откола. Край фарфоровой коронки по

толщине не должен быть меньше ширины уступа (рис. 5,в). С

особой тщательностью выверяют окклюзионную поверхность фар-

(Ьоровой коронки во всех фазах артикуляции. Затем проводят

коррекцию формы и размера коронки, а также проверку

соответствия цвета естественным зубам. Эти последние моменты

припасовки лучше проводить в присутствии зубного техника.

Таким образом, фарфоровая коронка в пришеечной и корон-ковой частях должна полностью восстанавливать анатомическую форму зуба и иметь цвет и блеск естественных зубов.

Припасовка и фиксация фарфоровой коронки на цемент

Припасовка и фиксация фарфоровой коронки на цемент - это последний этап ортопедического лечения, который заключается в тщательном осмотре фарфоровой коронки (отсутствие вздутий, трещин и пор), определении соответствия ее цвета заданному и фиксации на постоянный цемент.

^ ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ФАРФОРОВЫХ КОРОНОК

Лабораторные этапы изготовления фарфоровой коронки проводят в определенной последовательности:

изготовление колпачка из платиновой фольги; нанесение и обжиг грунтового слоя фарфоровой массы;

нанесение и обжиг дентинного и прозрачного слоев фарфоровой массы;

глазурование.

Изготовление колпачка из платиновой фольги

Платиновый колпачок точно повторяет контур препарированного зуба на его модели (штампике) и несет на себе термическую нагрузку на этапах обжига фарфоровой массы, сохраняя при этом заданную форму фарфоровой коронки.

В качестве матрицы для обжига фарфоровой коронки платиновая фольга была предложена около 100 лет тому назад. Однако и в наши дни это единственный материал, который не искажает Формы и не изменяет цвета фарфоровой коронки при больших

температурных режимах, так как платина не образует цветных оксидов, достаточно жестка и имеет высокую температуру плавления (1773,5 °С). Кроме того, коэффициент термического расширения платины и фарфора почти идентичен. Платиновая фольга для изготовления колпачка имеет толщину 0,025 мм.

В зависимости от размера зуба из платиновой фольги вырезают пластину ромбовидной формы и отжигают при температуре 1000-1100°С. Для получения колпачка штампик опорного зуба одной из проксимальных сторон вдавливают в середину платиновой пластинки, которая в согнутом пополам виде удерживается указательным и большим пальцами. При этом концы пластинки стыкуются на противоположной проксимальной поверхности и у режущего края штампика. Далее добиваются максимально плотного прилегания платиновой фольги по всей поверхности модели зуба, особенно в области уступа. Делают это с помощью металлического шпателя или гладилки. Затем пинцетом сближают концы платиновой фольги по режущему и проксимальному краям и, отступив от поверхности зуба на 1,5-2,0 мм, обрезают их. Для создания плотного шва в области режущего края оральный лепесток платиновой фольги обрезают на расстоянии 0,5-1,0 мм от поверхности штампика и плотно прижимают к поверхности режущего края, а вестибулярный лепесток сгибают поверх орального. На проксимальной поверхности для получения шва (по типу кровельного) оральный лепесток подрезают на расстоянии 0,5-1,0 мм от боковой поверхности модели зуба. Далее вестибулярным лепестком отгибают оральный и затем оба лепестка прижимают к поверхности штампика.

Шов по режущему и проксимальному краям, а также весь колпачок повторно сглаживают гладилкой, добиваясь плотного прилегания по всей поверхности штампика с перекрытием уступа. Платиновый колпачок снимают со штампика, обрезают в прише-ечной части, оставив перекрытие уступа на 1,5-2,0 мм, для очищения подвергают термической обработке (прокаливанию) и кипячению в 10%-ном растворе азотной кислоты. Колпачок должен без напряжения сниматься и накладываться на штампик препарированного зуба. Таким образом подготавливается основание (матрица) для нанесения и обжига фарфоровой массы.

Нанесение и обжиг грунтового слоя фарфоровой массы

Первым слоем фарфоровой массы является грунтовой (керн). Наносится он на платиновый колпачок, который после термичс ской и химической обработки пинцетом надевают на модель препарированного зуба (штампик). Фарфоровую массу готовят,

шивая фарфоровый порошок специальной жидкостью (возразив исполь зование дистиллированной воды) до получения МОЯС яиеобразной консистенции, не стекающей со стекла, постав- каШ 0Г0 на ребро. Полученную массу наносят небольшими ЛеН ыиями на платиновый колпачок. Каждую порцию кон-° сиоуют движениями рифленого инструмента по модели для ^лотнения фарфоровой массы, удаляя при этом избыток влаги У пом ощью бумажной салфетки или другого гигроскопического материала. Делают это многократно, до полного и равномерного покрытия платинового колпачка массой грунтового слоя. Часть уступа после нанесения грунтового слоя необходимо освободить от фарфоровой массы. Фарфоровая масса при обжиге дает усадку, вследствие чего платиновый колпачок деформируется в области уступа. Освобождение части уступа от фарфоровой массы перед обжигом позволяет придать платиновому колпачку первоначальную форму после обжига. Подготовленный таким образом платиновый колпачок с грунтовым слоем фарфоровой массы снимают со штампика и устанавливают на керамическую подставку, которую переносят в муфельную печь для обжига. Обжиг грунтового слоя проводят в вакууме. После обжига платиновый колпачок с грунтовым слоем охлаждают при комнатной температуре, а затем устанавливают вновь на штампик, где необходимо тщательно адаптировать колпачок к уступу по всему периметру зуба. Часто после первого обжига грунтового слоя на нем выявляются трещины и поры, которые необходимо заполнить новой порцией фарфоровой массы и провести повторный обжиг при том же режиме. Толщина грунтового слоя после обжига должна составлять 0,5-0,6 мм. Фарфор после обжига должен иметь слегка блестящую поверхность.

Нанесение и обжиг дентинного слоя фарфоровой массы

Этот этап наиболее трудоемкий и сложный и включает в себя моделирование, обжиг и коррекцию шлифованием. Дентинную фарфоровую массу готовят так же, как и грунтовую, разбавив фарфоровый порошок соответствующим раствором. Нанесение подготовленной фарфоровой массы проводят на комбинированной модели небольшими порциями. Каждую новую порцию конденсируют рифленым инструментом, добиваясь максимального Уплотнения, удаляя при этом избыток влаги (так же как при нанесении грунтового слоя).

Нанесение фарфоровой массы начинают с оральной стороны,

тем моделируют проксимальную и вестибулярные поверхности,

ридавая коронке необходимые контуры. В области шейки зуба

°ронку моделируют так, чтобы фарфоровая масса доходила до

Na pm для коррекции нанесенной массы уступа, но не перекрывала е ™-^*™™ пЯК препарированного Жег* уступа обходимо извлечь штамг^ т Р ^

з У бк из комбинированной модели^ Если< ^ проксимал ьных

рядом стоящие коронки тсих^JggJ игло й. „ .

участках тонкой и гибкой <^P*J™ груН товоЙ слой штампик После нанесения дентиннои массы м йеобходиМ о создать вновь устанавливают в полную модель^ / нанесенйЯ эмале вои

на смоделированной ^^^^ слоев необходимо для массы и стекломассы, ^f^™^^ в области режущего края придания естественной п0Л У п ^^ ссу Н а середину толщины передних зубов. y «^^f ™атору зуба так, чтобы наносимый от режущего края наискось к экватору"У вестибулярной

фрачный слой плавно ^^^^7cce^ дентинную поверхности. На °P^ bH0 « ^оая^а несколько миллиметров для массу, отступив от режущего края на

нанесения стекломассы. большую объемную усадку,

Так как фарфоровая масса ™ e f °™ 1, вать B увеличенном то фарфоровую коронку «^^^Гзуемой фарфоровой обьеме(до 25% в зависимей от исп У ^^^ м0 „ массы). Поэтому вестибулярные иД ^ края также дедируют в большом J""^"^ моделирования проводят увеличивают на 1,5-2,0 мм. ли оформления проксимальных на комбинированной мо «^" дИМ о изречь из модели и затем поверхностей ** тампЖ Jf™"-"фарфоровой коронки, восстановить эти У««и ^SaT УД-ся по времени, то Если процесс м0 ^^ у Ш ДО водят до нужной консистенции подсохшую фарфоровую ^ я и Д ^очно так же увлажняют несколькими «^«^нГповерхности фарфоровой коронки необходимые для моделирования по Р й шссы.

до нанесения дополнительноi порци" <Ц*^ коронки все ее После окончания «»»2£К* Зат?м коронку снимают со поверхности ^ а ^Г^Г2 ^шш,скую подставку дл штампика и устанавливают на р грунтОВО го, проводят в обжига. Обжиг Дентинного в ™^£ 0 g ane тре щин или по условиях вакуума. При выя^™ 0 п ^ жиЯ1ЮГ, так же как и при на фарфоровой к °Р°» к |^Та р форовую коронку, периодическ* предыдущем Р^^атЫ «J р Сепарированной) зуба » устанавливая ее на ^За™в#от абразивами до придание комбинированной M „°« e ™" K f С 1 "том учитывают соотношение ей соответствующей формы "Р и ^ У. После придан** соседними зубами и ^^hSZJmh платиновый колначо фарфоровой коронке ~Ј%Ј+2Z передается в клиник надрезают до уровня уступа, ^v для припасовки.

Глазурование

Последний лабораторный этап изготовления фарфоровой ко- 1 __ г лазурование. После него не рекомендуется проводить Р оНКИ jjgo коррекции на фарфоровой коронке, так как нельзя КаК ушать целостность глазури. Поэтому необходимо присутствие На <=> ого техника при припасовке фарфоровой коронки перед 3 Упованием, чтобы определить участки, необходимые для Г одкрапшвания. Перед глазурованием поверхность фарфоровой погаси обрабатывают мелкозернистыми абразивами, моют щеткой К °порошком, промывают в проточной воде и высушивают. По показаниям проводят подкрашивание красителями некоторых участков фарфоровой коронки (чаще в области шеек на вестибулярной поверхности коронки). Глазурование необходимо проводить в атмосферных условиях. При этом образуется глянец (глазурь) за счет расплавления флюсов по всей поверхности фарфоровой коронки. После обжига фарфоровую коронку охлаждают при комнатной температуре, внимательно осматривают и, удалив платиновую фольгу, передают в клинику.

Для изготовления фарфоровых коронок используют фарфоровые массы «Гамма» (табл. 5, 6), Vitadur и др.

^ Т а б л и ц а 5. Сочетание порошков в фарфоровой массе «Гамма»

Названиеслоя

Цвет коронки

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Грунтовой

Г18

ПЗ

Г18

Г9

ПЗ

ПЗ

ПЗ

ПЗ

ПЗ

Г18

Г22

Г2

Г4

ПЗ

Дентинный

Д8

Д.20

Д2

Д4

ДЗ

Д15

Д5

Д13

Д9

Д6

Д20

Д2

Д1

Д10

Прозрачный

HeJ

Пр

Пр

Пр

Пр

Пр

Пр

Пр

Пр

Пр

Пр

Пр

Пр

Пр

Пример. Пациенту определен цвет будущей фарфоровой коронки - 4. Следовательно, будут использованы грунтовой слой Г9, дентинный - Д4, прозрачный - Пр.

^ Таблица 6. Температурный режим и условия облсига в вакуумной печи фарфоровой массы «Гамма»

Слои фарфоровой массы

Грунтовой

Дентинный

Jlp^3rjajH4biit

Температура, С

Вакуум Вакуум Атмосфера

о последние годы специалисты пытаются совершенствовать "Хнологию изготовления фарфоровых коронок (изготовление

фарфоровых коронок на огнеупорных моделях, мостовидные цельнофарфоровые протезы и др.), исключив лабораторный этап изготовления платинового колпачка. Заслуживает внимания методика изготовления фарфоровых коронок прессованием, предложенная фирмой «Ivoclar» (Германия).

Предложенная фирмой «Ivoclar IPS Empress» технология состоит из следующих компонентов:

прессовочная печь ЕР-500 фирмы «IPS Empress», упрочненный лейцитом керамический материал, новый тип окрашенных дентинных масс и красок, светотвердеющий культевой материал со специальной расцветкой.

Предложенная технология осуществляется методом выплавления воска. Работу моделируют из воска и упаковывают в паковочную массу. После предварительного нагрева в муфеле упрочненный лейцитом керамический материал в печи ЕР-500 под давлением прессуется в муфель. После распаковки прессованных объектов процесс их изготовления завершают по методу окрашивания или наслоения (в зависимости от эстетических или анатомических показаний).

Основой нового типа упрочненной лейцитом керамики является стекло, содержащее латентные частицы, стимулирующие рост кристаллов. В процессе технологии путем управляемой кристаллизации в стеклянной матрице образуются кристаллы лейцита в размере нескольких микрометров.

Прессованные из заготовок дентинного цвета коронки редуцируют на форму дентинной основы, после чего восстанавливают прозрачным (эмалевым) слоем фарфоровой массы до окончательной формы и обжигают в печи (как все керамические или металлокерамические конструкции).

^ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ФАРФОРОВЫХ КОРОНОК

Установлено, что применение фарфоровых коронок требует особого подхода, а в некоторых случаях и специальной подготовки зубочелюстной системы. Это усложняет процесс их изготовления по сравнению с остальными видами несъемных протезов. Поэтом? необходимо знать о возможных ошибках и осложнениях в процессе и после изготовления фарфоровых коронок, которые могут быт» обусловлены как клиническими приемами и технологией изготов" ления, так и состоянием зубочелюстной системы.

Частой ошибкой является* расширение показаний к изготовлю фарфоровых коронок, что может быть связано с недоста- лен м обследованием пациента без учета показаний и противо- Т ° ЧН заний. Необходимо четко разграничить абсолютные и поК итель ные противопоказания и в тех случаях, когда нужно °*овести к акую-либо подготовку зубочелюстной системы (при iif йИ относительных противопоказаний), делать это с полно- н ныМ обследованием, диагностикой и лечением пациента. В Д потивном случае после изготовления фарфоровых коронок у большинства пациентов осложнения неизбежны.

Возможны осложнения на этапах изготовления фарфоровых коронок. Недопустимо приступать к препарированию зубов и получению оттисков при наличии в тканях пародонта острого воспалительного процесса. При наличии гингивита лечение должно быть проведено до полного его исчезновения (процесс обратимый), при пародонтите патологический процесс должен быть в стадии ремиссии (в этой стадии десна близка к понятию «здоровая десна»), иначе возможно углубление воспалительного процесса с переходом его в нижележащие отделы пародонта.

При препарировании зубов с живой пульпой необходимо знать зоны безопасности твердых тканей для каждого зуба и соблюдать при этом необходимые условия и режим (под анестезией, с непрерывным водяным охлаждением, прерывисто и др.). Это в значительной степени сократит травму и ожог пульпы опорного зуба.

Скол - одно из часто встречающихся осложнений при применении фарфоровых коронок. Как правило, это осложнение при наличии опорных зубов с живой пульпой происходит в пришеечной зоне на оральной поверхности. Связано это с тем, что при препарировании оральной поверхности опорного зуба не создается достаточное межокклюзионное пространство (с целью исключения травмы пульпы). На этапе припасовки фарфоровой коронки при выверении окклюзионных взаимоотношений с антагонистами сошлифовывается фарфор для исключения супраконтакта (порой До половины толщины коронки). Прочностные качества фарфоровой коронки зависят от равномерности и полноценности толщины слоев фарфоровой массы. Поэтому при препарировании опорных 3 Убов следует создавать необходимое межокклюзионное пространство на толщину будущей коронки (даже при условии де- п Ульпирования опорного зуба).

стественную анатомическую форму в соответственно уменьшен-

0м размере, а боковые поверхности незначительно (4-6°)

нвергировать к режущему краю. Большее увеличение угла

конвергации ослабит фиксацию фарфоровой коронки и приведет

к ее расцементировке.

Нужно грамотно определить показания к депульпированию отдельных зубов (особенно аномалийно расположенных), не пытаясь окончательно решить вопрос в процессе препарирования или после. Изучение рентгеновских снимков и ориентировочное препарирование на гипсовой модели позволят правильно решить

Следует учесть большой объем препарирования твердых тканей при изготовлении фарфоровых коронок на депульпированные зубы и в некоторых случаях предварительно изготовить литые штифтовые вкладки. Таким образом, можно исключить откол коронки естественного зуба с покрывной конструкцией при функциональной нагрузке.

При подготовке (препарировании) зуба под фарфоровую коронку необходимо в пришеечной части сформировать прямоугольный уступ и знать, что применение других его видов и вариантов недопустимо. Кроме того, уступ должен быть по всему периметру опорного зуба (циркулярным). Лишь в этих случаях фарфоровая коронка будет отвечать предъявляемым эстетическим требованиям и не оказывать механического раздражения на

краевой пародонт.

Возможна ошибка при подборе медного кольца для получения оттиска. Несоответствие диаметра кольца периметру зуба может дать неточное отображение опорного зуба на оттиске (кольцо меньшего размера) или травмировать мягкие ткани краевого пародонта (кольцо большего размера). Травма мягких тканей неизбежна при глубоком продвижении кольца под десну даже при условии соответствия его размера. Поэтому при получении оттиска с помощью термопластической массы и медного кольца нужно погружать его в десневой желобок (карман) не более чем на Vi

ее глубины.

Получая комбинированную модель, важно точно установить штампики в отпечатки соответствующих зубов (не перепутать!) и прочно зафиксировать их для исключения смещения во время отливки. Необходимо знать, что пациент должен ждать, пока вскроют модель и убедятся в ее точности.

Следует очень внимательно, с учетом мнения пациента определять цвет будущей фарфоровой коронки (коронок). При этом необходимо присутствие зубного техника. Если цвет фарфоровой коронки не соответствует рядом стоящим естественным зубам или зубам-антагонистам, ее следует переделать без попытки выйти из положения за счет повторных многократны* обжигов с применением красителей. 48

ГГ оед припасовкой фарфоровой коронки на предпоследнем

/ л0 глазурования) необходимо тщательно ее осмотреть.

3X3116 ие пор, пузырьков или трещин говорит о нарушении

^* а <£Г аторной технологии. Такая коронка должна быть переделана.

лабор асовке фарфоровой коронки нужно, чтобы край ее плотно

И егал к уступу на всем протяжении, не перекрывая его "^е без козырьков). Не должно быть участков, где толщина ая фарфоровой коронки меньше ширины уступа. Край фарфо- К вой коронки и край уступа должны точно соответствовать друг ^ гу (СМ- рис. 5). В противном случае проводят лабораторную оррекцию фарфоровой коронки или ее переделывают. Припасовывая фарфоровую коронку, нужно тщательно выверить соотношения коронки с зубами-антагонистами в центральной, передней и трансверзальной окклюзиях во избежание травматической перегрузки тканей пародонта опорных зубов или зубов-антагонистов, а также раскола ее.

Лабораторные ошибки касаются моделирования фарфоровых коронок, толщины слоев фарфора в коронке, а также режима обжига в вакуумной печи.

Готовую фарфоровую коронку нужно фиксировать только на цемент. Перед этим необходимо припасовать ее и определить соответствие цвета рядом стоящим зубам и антагонистам. Для фиксации фарфоровой коронки цемент следует замешивать несколько жиже, чем для обычной металлической коронки," и накладывать на опорный зуб без давления.

Различные осложнения возможны и после укрепления фарфоровых коронок. Наиболее частые из них - раскол фарфоровой коронки, функциональная перегрузка тканей пародонта и др. Поэтому во избежание указанных осложнений пациенты с фарфоровыми коронками должны находиться на диспансерном наблюдении. При необходимости им проводят коррекцию окклюзии путем избирательной пришлифовки. Особенно это касается тех пациентов, которые имели относительные противопоказания и получили предварительную подготовку.

^ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

БОЛЬНЫХ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЦЕЛЬНОЛИТЫХ

МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ

И МЕТАЛЛОПЛАСТМАССОВЫХ ПРОТЕЗОВ

В настоящее время для изготовления несъемных протезов широко применяются различные виды цельнолитых протезов: цельнометаллические, металлокерамические и металлопластмассо-

вые конструкции.

Использование различных сплавов для изготовления металлического каркаса, на который наносится фарфор или пластмасса, в значительной степени расширило показания к применению конструкций зубных протезов, называемых металлокерамикой или металлопластмассой.

Металлокерамические конструкции сочетают преимущества цельнолитых протезов и фарфоровых коронок. Они отличаются следующими достоинствами: высокой прочностью; плотно охватывают шейку зуба, располагаясь на заданном уровне; точно воспроизводят рельеф жевательной поверхности; обладают высокими эстетическими свойствами; более индифферентны к тканям

полости рта и др.

Первыми сплавами для металлокерамики были сплавы на основе платины, золота и палладия. В настоящее время в зуботехнических лабораториях мира используется около 300 сплавов, которые можно разделить на три группы: сплавы на основе драгоценных металлов, полудрагоценные и на основе неблагородных металлов.

Металлопластмассовые конструкции обладают определенным совершенством как в эстетическом, так и функциональном отношении. Для облицовки цельнолитых каркасов в металлопла-стмассовых протезах можно использовать различные облицовочные стоматологические пластмассы, как обычные (синма, синма М и др.), так и высокопрочные (аэродент, пиропласт, изозит и др.). Эти преимущества имеют только металлопластмассовые конструкции, облицованные высокопрочной пластмассой, которая по цвету и прочностным качествам приближена к естественным зубам, что позволяет использовать ее и для облицовки оральной и жевательной поверхности цельнолитого каркаса.

Цельнолитые несъемные протезы являются наиболее современ-

несъемными конструкциями зубных протезов. Однако

ВЬ готовление их представляет определенные трудности и требует

ИЗ обого подхода, специального комплекса инструментов, оборудо-

с я и материалов. Цельнолитые несъемные протезы применяют

В я эстетической, функциональной и анатомической неполноцен-

ости к оронок зубов, а также при наличии дефектов зубных