Показания и противопоказания к применению металлокерамических протезов. Классификация искусственных коронок Искусственные коронки

Установка искусственных коронок является одной из наиболее востребованных процедур в современной стоматологии. Если в тканях зуба имеются значительные дефекты, устранение которых путем пломбирования или установки вкладки невозможно - без искусственной коронки просто не обойтись. Потеря зуба путем травматизации или в связи с недееспособностью больного зуба является состоянием, требующим стоматологической коррекции, так как нарушается и внешний вид, и функциональные способности челюсти. Установка искусственной коронки является достаточно быстрой, безболезненной и доступной процедурой, которую предоставляет на сегодняшний день практически каждая стоматологическая клиника.

Какие бывают виды искусственных коронок на зуб

Пациенту предоставляется огромный выбор разнообразных видов искусственных коронок. Компетентный стоматолог обязательно поможет пациенту в выборе, учитывая индивидуальные потребности и возможности каждого пациента. По назначению все искусственные коронки делятся на восстановительные, то есть такие, которые восстанавливают нарушенную анатомическую форму естественного зуба, а также опорные - коронки, которые обеспечивают фиксацию мостовидных протезов. В зависимости от материала, из которого изготовлена искусственная коронка, различают такие виды коронок:

• металлические - изготовленные из сплавов благородных и неблагородных металлов:

• литые - изготавливаются методом выливания коронки из металла по заранее приготовленной форме;
• штампованные - коронки, которые изготавливаются путем штамповки их из специальных дисков или гильз;

• неметаллические - коронки, которые изготавливаются из фарфора или пластмассы;
• комбинированные - коронки, основа которых является металлической, а облицовка фарфоровая или пластмассовая.

Основные требования, которым должны отвечать искусственные коронки

Искусственные коронки должны отвечать конкретным требованиям, так как могут негативно влиять на ткани пародонта опорных зубов и организм пациента в целом. Таковыми требованиями являются следующие обязательные условия:

• коронка не должна завышать прикус и ограничивать движения нижней челюсти;
• категорически запрещено плотное прилегание коронки к тканям зуба, особенно в области его шейки;
• коронка не должна нарушать эстетические нормы;
• длина коронки не должна превышать глубины зубодесневой бороздки;
• толщина края искусственной коронки не должна превышать объём зубодесневой бороздки;
• край коронки по ширине должен быть таким же, как ширина сформированного в зубе уступа.

Показания и противопоказания к установке искусственной коронки

Следующие состояния являются прямыми показаниями к установке искусственной коронки:

• разрушение твердых тканей зуба в результате патологического процесса, такого как кариес, флюороз и другие;
• аномалии цвета, структуры и формы зуба;
• необходимость восстановления формы зубов и высоты нижней трети лица при патологической их стираемости;
• фиксация некоторых видов протезов;
• необходимость шинирования зубов при заболеваниях пародонта;
• временная фиксация ортопедических и ортодонтических аппаратов;
• конвергенция, выдвижение или дивергенция зубов.

Противопоказаниями к установке искусственной коронки являются наличие хронического воспаления периодонта, острый воспалительный процесс пародонта, наличие значительной патологической подвижности зубов, а также наличие зубных отложений.

Процедура изготовления коронки: основные этапы

Процедура изготовления искусственной коронки может занимать временной промежуток от недели до месяца, и состоит из нескольких этапов:

1. На первом этапе производится одонтопрепарирование зуба и получение необходимых оттисков, отливка модели искусственной коронки и ее гипсовка в окклюдатор. Далее производится моделирование зубов, получение штампов и непосредственно штамповка.
2. На втором этапе производится примерка искусственной коронки и определение ее цвета, шлифовка и полировка коронки.
3. Последним этапом является установка и фиксация искусственной коронки.

На время, необходимое для изготовления искусственной коронки, зуб не должен оставаться открытым. Поэтому производится изготовление и установка временных коронок , которые помогают защитить зубы от механической травматизации и негативного влияния патологических микроорганизмов. Кроме того, временная коронка позволяет восстановить функциональные возможности зуба до установки постоянной искусственной коронки.

Классификация искусственных коронок проводится по множеству признаков: по функциям, по способу изготовления, по материалу, по конструкции, срокам применения.

По способу изготовления

• литые (металл отливается по заготовке)
• штампованные (метод штамповки металла с помощью гильз)
• паяные, также известные как шовные (есть 2 половинки, которые затем спаивают вместе)
• полученные методом обжига, полимеризации и т.д. (это к пластмассе, фарфору)

По материалам

Именно деление по материалам на виды искусственных коронок в основном определяет итоговую цену вашего протеза. Ясное дело, что золото дороже стали, а пластмасса дешевле металлокерамики.

• металлические (из сплавов благородных и неблагородных металлов; нержавеющая сталь, золото, кобальт-хром, серебро-палладий); применяются чаще на молярах, так как обладают низкими эстетическими свойствами + могут способствовать возникновению гальваноза (заболевание из-за наличия разных металлов во рту, характеризующееся болями, неприятным привкусом, жжением)
• неметаллические (пластмассовые, фарфоровые); используют на резцах, клыках за счёт отличных эстетических свойств, но вот прочностью похвастаться не могут
• комбинированные (металлопластмассовые, металлокерамические, композиционно-стекловолоконные); золотая середина, используют как сзади, так и спереди, достаточно прочные и красивые

По функциям

Здесь самая большая вариативность среди видов искусственных коронок. Дело в том, что некоторые стоматологи выделают 4 указанных группы, иные в минималистическом стиле делят только на 2: восстановительные и опорные.

• восстановительные – для воссоздания патологически нарушенной анатомической формы зуба, цвета и функции
• опорные – при использовании в качестве опоры мостовидных, съемных протезов, ортодонтических (например, для лечения открытого прикуса), челюстно-лицевых аппаратов, а также под кламмеры съемных протезов
• шинирующие – когда объединенные в группы коронки служат для иммобилизации подвижных зубов
• профилактические, например, встречные коронки на зубы-антогонисты для предупреждения прогрессирования повышенной стираемости твердых тканей зубов

По конструкции

Классификация искусственных коронок по конструкции предусматривает деление на 2 глобальных класса: 1) полные (когда конструкция полностью закрывает коронку зуба: жакетные, культевые, со штифтом, телескопические) и 2) частичные (покрывает только часть: полукоронки, экваторные, панцирные)

• жакетные (обычно их делают из фарфора или керамики и устанавливают только на передние зубы из-за хрупкости)
• культевые (по сути это культевая вкладка; зуб не способен выдержать нагрузку будущей коронки, и чтобы он окончательно не разрушился, делают культю из металла, которую сажают на цемент, и она принимает всю нагрузку)
• коронки со штифтом (принцип схож с культей, только штифт имеет лишь корневую часть, а культя корневую + коронковую)
• телескопические (двойные коронки, когда одна сажается к зубу на цемент, а другая как матрёшка надевается сверху)
• панцирные (закрывают исключительно губную поверхность зуба)
• полукоронки (когда коронка закрывает зуб с трёх сторон и оставляет открытой с одной, используются в качестве опоры под мост на резцах, клыках, премолярах)
• экваторные (она доходит лишь до экватора и опоясывает зуб, помогают его шинированию, материалом служит исключительно металл)

По срокам

• временные (например, на центральных резцах на время, пока идёт приживление имплантата)
• постоянные (возьмём ту же ситуация с имплантатом, когда он уже прижился и пришло время ставить постоянную конструкцию)

Наконец, последняя классификация искусственных коронок и их видов не встречается пока пока нигде, но, уверен, что рано или поздно она попадёт в учебники. Это деление по тому, изготавливалась ли коронка вручную (с помощью зубного техника) или с помощью робота (автоматизированная система CAD/CAM, куда только вносятся данные и параметры, а машина сама вытачивает деталь). Технологии потихоньку добираются и до стоматологии.

Разрушение или травматический отлом значительной части коронок передних зубов и премоляров, когда невозможно их восстановление при помощи пломб или вкладок;

Аномалии развития и положения передних зубов у взрослых, которые по какой-либо причине невозможно устранить ортодонтическими методами; - патологическая стираемость твердых тканей зубов;

Флюороз, клиновидные дефекты;

Аномалии развития твердых тканей зубов (нарушенный амелогенез);

Эстетический дефект коронок естественных зубов (изменение цвета, нарушение формы, потеря блеска и пр.);

Несоответствие имеющихся искусственных коронок (металлических, пластмассовых, комбинированных) и мостовидных протезов эстетическим и другим требованиям;

Включенные дефекты зубных рядов.

Металлокерамические коронки и мостовидные протезы могут применяться также в качестве шинирующей конструкции при пародонтите легкой и средней степени тяжести. Каждое из этих показаний следует увязывать с конкретной ситуацией.

Например, при значительном кариозном разрушении или травматическом отломе большей части коронок естественных зубов перед применением металлокерамических протезов необходимо изготовить литые культевые штифтовые вкладки.

Это обусловлено тем, что при значительном кариозном разрушении передних зубов и премоляров твердые ткани их коронок очень ослаблены и под влиянием окклюзионной нагрузки могут отломиться вместе с укрепленной на них металлокерамической конструкцией.

Опасность такого осложнения резко возрастает у пациентов с аномалиями зубов и прикуса, парафункциями жевательных мышц (бруксизм). При травматическом отломе значительной части коронки зуба литая культевая штифтовая вкладка необходима для улучшения фиксации металлокерамических коронок и мостовидных протезов.

Аномалии развития передних зубов (величины и формы) у взрослых, несомненно, являются показанием к применению металлокерамических коронок, так как пластмассовые коронки не удовлетворяют возросшим функциональным, профилактическим и эстетическим требованиям.

Фарфоровые коронки в наибольшей мере отвечают эстетическим нормам, превосходя в этом отношении даже металлокерамические конструкции. Однако фарфор хрупкий, и они ломаются при усилиях на изгиб под влиянием окклюзионной нагрузки.

Это особенно касается пациентов с глубоким прикусом, прогнатическим и прогеническим соотношением зубных рядов с глубоким резцовым перекрытием, парафункциями жевательных мышц (бруксизм) и патологической стираемостью твердых тканей зубов.

В этих случаях предпочтение следует отдавать металлокерамическим коронкам, которые обладают не только высокими эстетическими качествами фарфоровых коронок, но и преимуществами прочных цельнолитых протезов. Что касается аномалий положения передних зубов у взрослых, то здесь показано ортодонтическое лечение.

Однако в связи с возрастными изменениями костной ткани челюстей аппаратное исправление положения зубов более длительно, чем у детей, не всегда дает положительные результаты, чаще, чем в детском возрасте, наблюдаются рецидивы и другие осложнения.

Все это заставляет многих взрослых пациентов отказываться от такого лечения. В этих случаях после депульпирования зубов применяются металлокерамические коронки и мостовидные протезы и литые культевые штифтовые вкладки с измененной осью наклона этих зубов.

При патологической стираемости твердых тканей зубов фарфор является не единственным материалом для облицовки цельнолитых протезов. Наряду с керамикой в таких случаях применяется высокопрочная пластмасса (изозит и др.).

В связи с тем, что при этой патологии имеется опасность откола керамики, для достижения высокого эстетического эффекта достаточно облицевать только те коронки и фасетки, которые у данного пациента видны при разговоре и улыбке. Чаще всего это протезы в области резцов, клыков и первых премоляров, реже вторых премоляров, еще реже - первых моляров.

Поэтому при решении вопроса, какие коронки и фасетки цельнолитого металлокерамического протеза у данного больного необходимо облицевать керамикой, нужно поговорить с ним и определить зубы, которые будут видны. Именно эти коронки и фасетки целесообразно облицевать фарфором, а остальные части протеза в области моляров верхней и нижней челюстей лучше оставить полностью металлическими.

Окклюзионный контакт на металлических коронках и фасетках в области указанных зубов верхней и нижней челюстей обеспечивает стабильность межальвеолярного расстояния (высоты прикуса) и благоприятные условия для конструирования металлокерамических протезов в области передних зубов и премоляров. Кроме того, для предотвращения откола фарфора мы рекомендуем поверхности смыкания коронок и фасеток в области моляров и вторых премоляров оставлять металлическими.

Вестибулярные и жевательные поверхности первых, а иногда и вторых премоляров и всех передних зубов целесообразно облицевать керамикой. Такие протезы, полностью удовлетворяя эстетическим требованиям, длительное время могут противостоять повышенной окклюзионной нагрузке и стиранию.

С этой же целью лучше вначале сделать протезы съемные, несъемные или их комбинацию (по показаниям) в области боковых зубов, восстановить высоту прикуса, а затем изготовить и укрепить металлокерамические коронки или мостовидные протезы в области передних зубов.

Что касается флюороза, клиновидных дефектов и нарушенного амелогенеза, то при этих видах патологии показания к применению металлокерамических коронок и мостовидных протезов довольно широки.

Если при клиновидных дефектах еще можно восстановить целость коронок естественных зубов различными пломбировочными и композиционными материалами, то при флюорозе и нарушенном амелогенезе такой возможности нет. При этих видах патологии показаны металлокерамические коронки.

Фарфоровые коронки менее прочны и чаще ломаются. Эстетический дефект коронок естественных зубов, особенно передних (изменение цвета, нарушение формы, потеря блеска и пр.), в настоящее время является одним из наиболее частых показаний к применению металлокерамических коронок и мостовидных протезов.

Старые конструкции искусственных коронок (металлических, пластмассовых, комбинированных) и паяные мостовидные протезы подлежат замене не только по соображениям эстетики, но и потому, что не отвечают также функциональным и профилактическим требованиям.

Касаясь показаний к применению металлокерамических протезов при дефектах зубных рядов, необходимо помнить, что их целесообразно применять только при включенных дефектах зубных рядов (III и IV класс по Кеннеди) и отсутствии 1-2 зубов.

При больших дефектах зубных рядов применение металлокерамических протезов связано с риском откола керамической облицовки. У пациентов с интактным пародонтом в области передних зубов такие протезы можно применять и при отсутствии трех зубов, так как в этом отделе зубной дуги окклюзионная нагрузка меньше, чем в области премоляров и моляров.

Нецелесообразно применение консольных металлокерамических протезов, особенно при концевых дефектах в боковых отделах зубных дуг. Риск использования таких протезов меньше, когда антагонистами являются искусственные зубы съемных протезов.

Мы не можем согласиться с авторами, которые считают пародонтит противопоказанием к применению металлокерамических протезов и убеждены, что при пародонтите легкой и средней степени тяжести металлокерамические коронки и мостовидные протезы применять можно.

Клинические, рентгенологические и функциональные исследования, проведенные на нашей кафедре , показали, что металлокерамические протезы обеспечивают надежную иммобилизацию подвижных зубов, не оказывают отрицательного влияния на ткани краевого пародонта и отвечают эстетическим требованиям.

У 96,8% больных с пародонтитом легкой и средней степени тяжести применение металлокерамических конструкций приводит к стабилизации патологического процесса, о чем свидетельствуют результаты рентгенологического и функционального исследований.

Резорбция костной ткани альвеолярного отростка при этом замедляется или прекращается. Результаты реопародонтографии свидетельствуют об улучшении регионарного кровообращения в тканях краевого пародонта.

Значительно улучшается также гигиена полости рта, поскольку на глазурованной поверхности металлокерамических протезов практически не образуется зубного налета (бляшки).

Об этом говорит изменение после ортопедического лечения средних величин индекса бляшки PI, характеризующего гигиеническое состояние полости рта.

Однако следует помнить, что, во-первых, показанием к применению таких протезов является пародонтит легкой и средней степени тяжести в стадии ремиссии, после проведения противовоспалительной терапии и соответствующей ортопедической подготовки зубочелюстной системы.

Во-вторых, металлокерамические протезы должны отвечать определенным конструктивным требованиям.

Края металлокерамических коронок должны располагаться на циркулярном уступе 135°, сформированном на уровне десны. Тело мостовидного протеза не должно прилегать к пришеечной части опорных зубов во избежание травмирования тканей краевого пародонта.

Перед глазурованием необходимо с особой тщательностью выверить смыкание коронок и фасеток с антагонистами в центральной, передней и трансверсальных окклюзиях и в разных фазах артикуляции.

Готовые металлокерамические протезы следует укреплять вначале временно на 2-3 мес. для выявления и устранения их недостатков и возможных осложнений. Больные пародонтитом с металлокерамическими протезами должны находиться под диспансерным наблюдением, при необходимости следует проводить противовоспалительное лечение пародонта и коррекцию окклюзии .

Применение металлокерамических коронок и мостовидных протезов в соответствии с перечисленными показаниями возможно лишь в тех случаях, когда в процессе препарирования зубов или восстановления высоты прикуса можно создать межокклюзионное пространство 1,8 мм.

Использование металлокерамических протезов противопоказано: при наличии зубов с живой пульпой у пациентов моложе 18-20 лет; при пародонтите тяжелой степени.

Первое противопоказание связано с необходимостью глубокого препарирования (до 1,8 мм) твердых тканей зубов и опасностью повреждения и гибели пульпы, обусловленной большими размерами полости зуба с тонкими стенками, близостью ее к поверхности зуба и широкими дентинными канальцами у детей, подростков и молодых людей.

Второе противопоказание объясняется высокой твердостью керамики, ее нестираемостью, а также жесткостью металлокерамической конструкции, способной вызвать функциональную травматическую перегрузку пародонта опорных зубов или их антагонистов и усугубить его состояние.

Относительными противопоказаниями к применению металлокерамических несъемных протезов являются: аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием; небольшие размеры резцов нижней челюсти; патологическая стираемость зубов; парафункции жевательных мышц (бруксизм); недостаточная высота коронок естественных зубов, особенно при наличии дефектов зубных рядов.

При наличии перечисленных факторов изготовление и применение металлокерамических протезов затруднено или даже невозможно из-за опасности повреждения пульпы зуба и развития всевозможных осложнений в разные сроки после укрепления конструкции.

У пациентов с глубоким блокирующим прикусом резцы нижней челюсти полностью перекрываются верхними.

Последние имеют оральный наклон и плотно прилегают к антагонистам, охватывая их с вестибулярной стороны. Коронки резцов верхней челюсти с оральной поверхности нередко стерты и истончены, поэтому невозможно сошлифовать их на нужную глубину без повреждения пульпы и создать щель между верхними и нижними передними зубами для конструирования металлокерамической коронки.

Определенные трудности возникают также при прогнатическом и прогеническом прикусе с глубоким резцовым перекрытием.

При этих видах прикуса имеется также опасность функциональной травматической перегрузки опорных зубов и их антагонистов, что может привести к патологическим изменениям тканей пародонта, расшатыванию зубов и отколу керамической облицовки.

Резцы нижней челюсти имеют тонкие, хрупкие коронки, вследствие чего во время их препарирования, особенно при создании уступа в пришеечной области, реальна опасность повреждения пульпы.

При патологической стираемости зубов, бруксизме и других парафункциях жевательных мышц, сопровождающихся смещением нижней челюсти, имеют место высокая возбудимость и повышенный тонус мышц и как следствие - сильное сжатие зубных рядов.

Применение металлокерамических коронок и мостовидных протезов в этих условиях может привести к перегрузке опорных зубов и отколу керамической облицовки. Кроме того, при патологической стираемости зубов наблюдается снижение межальвеолярного расстояния (высоты прикуса) и коронок.

Без предварительного ортопедического лечения и создания межокклюзионного промежутка конструирование металлокерамических протезов невозможно.

Мы относим эти противопоказания к относительным, так как при соответствующей ортопедической (ортодонтической) подготовке зубочелюстной системы и восстановлении межальвеолярного расстояния можно создать более благоприятные для протезирования условия и применить металлокерамические коронки или мостовидные протезы.

При этом следует строго следить за правильностью выполнения всех клинических этапов и технологией изготовления протезов.

Необходимо подходить с особой осторожностью к препарированию резцов нижней челюсти с живой пульпой: не следует создавать глубокий уступ - можно ограничиться символом уступа или же препарировать без уступа.

Нередко попытка создания циркулярного уступа на этих зубах приводит к повреждению пульпы.

Необходимо помнить, что металлокерамические мостовидные протезы используются преимущественно при небольших дефектах зубных рядов (1-2 зуба). При больших дефектах (3-4 зуба) малейшая деформация промежуточной части мостовидного протеза может привести к растрескиванию и отколу керамической облицовки. При этом следует также резко ограничить или полностью исключить применение консольных металлокерамических протезов.

Наиболее частыми протезами, применяемыми для восстановления разрушенной коронки зуба, являются полные искусственные коронки. В связи с тем, что они имеют различную конструкцию и предназначены для разных целей, их систематизируют по определенным признакам:

I. По конструкции или по величине и способу охвата зуба:

1) полные, то есть покрывающие все поверхности зуба;

2) экваторные, то есть доходящие до экватора зуба;

3) коронки со штифтом;

4) телескопические коронки;

5) окончатые или фенстер-коронки.

II. По методу изготовления:

1) штампованные;

3) паяные (шовные) - сейчас практически не применяются.

III. В зависимости от материала:

1) металлические (сплавы золота, нержавеющая сталь, кобальтохромовые сплавы (КХС), серебрянопалладиевые, титановые);

2) неметаллические (пластмассовые, фарфоровые);

3) комбинированные, то есть облицованные пластмассой, фарфором или другими керамическими массами (ме-таллопластмассовые и металлокерамические).

IV. По назначению:

1) восстановительные;

2) опорные (в мостовидных или других видах протезов);

3) фиксирующие (для удержания лекарств, ортодонти-ческих или челюстно-лицевых аппаратов);

4) шинирующие;

5) временные и постоянные.

Показания к применению коронок:

1. Безусловным показанием к применению искусственных коронок является значительное разрушение зуба вследствие кариеса, его осложнений или других причин. То есть, иными словами, показаниями являются те дефекты коронок зубов, которые не могут быть устранены пломбой или вкладкой.

2. В ряде случаев металлические коронки применяются для покрытия зубов, которые служат опорой для кламмеров, особенно если надо изменить их клиническую форму.

3. Для фиксации при лечении мостовидными протезами, то есть опорные коронки.

4. При патологической стираемости для предупреждения развития дальнейшего стирания.

5. При аномалийной форме, цвете, структуре зубов.

6. Для крепления различных ортодонтических или че-люстно-лицевых аппаратов.

7. Для шинирования при заболеваниях пародонта и при переломах челюстей.

8. Для удержания лекарств.

9. Эстетические показания (фарфоровые, пластмассовые и комбинированные коронки).

Противопоказанным надо считать покрытие коронками интактных зубов, если это не вызвано конструктивными особенностями зубных протезов. Не следует покрывать коронками зубы с неизлеченными очагами хронического воспаления в области краевого или верхушечного пародонта, зубы с выраженной патологической подвижностью (III степень по Энтину); при плохом общем состоянии здоровья.

Основными показаниями к применению коронок являются:

1. Разрушение или травматический отлом значительной части зуба, когда невозможно его восстановление с помощью пломбировочного или композиционного материала, а также вкладки.

2. Аномалии развития и некариозные поражения твердых тканей зубов.

3. Аномалии развития и положения передних зубов, когда невозможно ортодонтическое лечение.

4. Эстетический дефект коронки естественного зуба (изменение цвета, потеря блеска и др.).

5. Наличие искусственных коронок, не отвечающих предъявляемым эстетическим требованиям.

Изготовление фарфоровых коронок требует определенных условий, а порой и длительной предварительной подготовки. Возможны ситуации, когда для применения фарфоровых коронок имеются абсолютные и относительные противопоказания:

Абсолютные противопоказания к применению фарфоровых коронок:

1. Зубы с живой пульпой у детей и подростков.

2. Наличие пародонтита тяжелой формы у опорных зубов или зубов-антагонистов.

Абсолютное противопоказание к применению фарфоровых коронок у детей и подростков на зубы с живой пульпой основывается на необходимости большого объема препарирования (около 1,5 мм) твердых тканей зубов и тем самым возможности травмы или даже вскрытия пульпы зуба. Это обусловлено большими размерами полости зуба в этом возрасте и соответствующим близким ее расположением к зубной поверхности. Второе противопоказание связано с тем, что фарфор имеет большую твердость и практически не истирается, что может вызвать функциональную перегрузку пародонта опорных зубов или их антагонистов и усугубить течение патологического процесса. Относительные противопоказания к применению фарфоровых коронок

1. Патологическая стираемость твердых тканей зубов.

2. Парафункции жевательных мышц (бруксизм).

3. Аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием.

4. Резцы нижней челюсти с живой пульпой.

Вышеуказанные противопоказания являются относительными, так как после соответствующей ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы и восстановления (по показаниям) межокклюзионной высоты можно создать благоприятные условия для протезирования с применением фарфоровых коронок.

Таким образом, определение показаний к изготовлению фарфоровых коронок должно основываться на тщательном предварительном изучении зубочелюстной системы с применением общих и специальных методов исследования и проведением в некоторых случаях предварительной подготовки зубочелюстной системы.

^ КЛИНИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ФАРФОРОВЫХ КОРОНОК

Клинические этапы изготовления фарфоровых коронок включают:

Обследование пациента;

Подготовку зубочелюстной системы к протезированию (по

Показаниям);

Препарирование опорного зуба;

Получение оттисков;

Припасовку фарфоровой коронки перед глазурованием;

Припасовку и фиксацию готовой фарфоровой коронки на цемент.

Обследование пациента

Обследование пациента проводится по общепринятой методике и заключается в сборе жалоб и анамнеза, внешнем осмотре, осмотре зубов и слизистой оболочки полости рта с применением общих и специальных методов исследования.

Изучение гипсовых моделей челюстей при обследовании пациента, которому планируется изготовление фарфоровых коронок, поможет дополнительно уточнить особенности прикуса, а также сагиттальные, трасверзальные и вертикальные соотношения зубных рядов и отдельных групп зубов. На диагностических моделях можно провести предварительное препарирование опорных зубов для определения оптимального объема препарирования каждой поверхности зуба. В некоторых случаях (аномалийное расположение отдельных зубов) это позволяет решить вопрос о целесообразности предварительного депульпирования опорного зуба. На гипсовых моделях предварительно могут быть изготовлены пластмассовые коронки, которые после соответствующей коррекции в полости рта применяют как временные протезы на период изготовления фарфоровых коронок. Для определения состояния периапекальных тканей и краевого пародонта в области отдельных зубов применяют внутриротовую прицельную рентгенографию, посредством которой изучают размер и форму полости зуба, величину и топографию корней зубов, проходимость корневых каналов.

При выявлении признаков бруксизма или других нарушений функций жевательных мышц необходимо применить электромиографическое исследование биопотенциала тонуса этих мышц и провести соответствующее лечение перед протезированием

Для изготовления фарфоровой коронки нужно препарирование большого объема твердых тканей зуба, вследствие чего в отдельных случаях депульпированный опорный зуб не в состоянии выдержать соответствующую функциональную нагрузку. При этом надо четко определить показания к изготовлению литых штифтовых вкладок Такую предварительную подготовку опорного зуба проводят пои наличии на нем больших пломб или дефектов коронковой части на треть и более. Для изготовления фарфоровой коронки на аномалийно расположенный зуб (когда невозможно ортодонтическое лечение) необходимо предварительное его депульпирование с последующим моделированием и изготовлением литой штифтовой вкладки в нужной проекции. Литая штифтовая вкладка может быть изготовлена и при полном разрушении (даже поддесневом) коронки опорного зуба. Однако в этом случае корень должен быть запломбирован до верхушки и не должен иметь переапикальных изменений костной ткани.

Подготовка зубочелюстной системы

к протезированию

Показана пациентам, которые имеют относительные противопоказания к применению фарфоровых коронок.

При патологической стираемости зубов подготовка заключается в восстановлении нормального межальвеолярного расстояния и высоты нижней трети лица. РУквди^п, 3 Цельнолитые несъемные или съемные конст-

4и этом „ КЗЗаНИЯМ) В °° ласти боковых 3 У боБ > восстанавливая стабадизип* г?" 7 ПРИКуСа Д ° необх °Димого уровня. При этом создаются,? нормальное межокклюзионное расстояние и

передние зубьТ 8 " 51 ЧЛЯ применения Фарфоровых коронок на

стираемпЛ, РИМеНенИЯ Ф а РФ°Р°вых коронок при патологической -мости твердых тканей зубов необходимость предварительного ортопедического лечения в области жевательных зубов и стабилизация межокклюзионного расстояния диктуются возможностью раскола фарфоровых коронок даже при идеальном исполнении всех этапов протезирования.

При бруксизме и других парафункциях жевательных мышц, сопровождающихся частыми и сильными смещениями нижней челюсти, наблюдаются высокая возбудимость и повышенный тонус жевательных мышц. Последнее приводит к сильному сжатию зубных рядов, и применение при этих условиях фарфоровых коронок может привести к их расколу. Поэтому при наличии бруксизма необходима соответствующая подготовка зубочелюстной системы и лишь затем ортопедическое лечение с помощью фарфоровых коронок. При этом важно тщательно выверить смещение зубных рядов в центральной, средней, трансверзальной окклюзиях и при различных фазах артикуляции.

При глубоком прикусе, а также прогнатическом и прогениче-ском соотношении зубных рядов с глубоким резцовым перекрытием необходимо провести ортодонтическое лечение, благодаря чему можно уменьшить глубину резцового перекрытия и создать более благоприятные условия для конструирования фарфоровых коронок. При наличии дефектов зубных рядов перед изготовлением фарфоровых коронок на передние зубы необходимо зубное протезирование в области моляров и премоляров.

Резцы нижней челюсти имеют небольшие размеры коронок, вследствие чего в процессе препарирования их, особенно при создании уступа в пришеечной зоне, возникает опасность травмы или вскрытия полости зуба. Поэтому по возможности на эту группу зубов (с живой пульпой) лучше не применять фарфоровые коронки. При необходимости изготовления последних в пришеечной зоне следует создать лишь символ уступа (особенно на проксимальных поверхностях) с минимальным погружением в твердые ткани, располагая уступ на уровне десневого края.

Проведение полноценной (ортопедической или ортодонтичес-кой) подготовки при наличии относительных противопоказаний к применению фарфоровых коронок позволит в значительной степени сократить возникновение различных осложнений после изготовления коронок.

Препарирование опорного зуба

Препарирование опорного зуба для изготовления фарфоровой коронки требует определенных условий и существенно отличается от подготовки под обычные (штампованные, пластмассовые и комбинированные) коронки.

Фарфор - материал хрупкий, это вынуждает увеличить объем препарирования твердых тканей зуба на глубину до 2,0 мм, т.е. в 4-5 раз больше, чем под штампованную коронку. Утолщение фарфоровой коронки необходимо для придания ей прочности и возможности противостоять функциональной нагрузке. Кроме того, такое глубокое погружение фарфоровой коронки в твердые ткани зуба необходимо для эстетического вписывания ее в зубную дугу и исключения травмы мягких тканей краевого пародонта.

Для изготовления фарфоровой коронки необходимо исходно здоровое состояние тканей пародонта. При наличии пародонтита патологический процесс должен быть в стадии ремиссии. В тех случаях, когда показанием к изготовлению фарфоровой коронки является искусственная коронка, не отвечающая предъявляемым требованиям, нельзя приступать к препарированию зубов и получению оттиска в день снятия такой коронки. Исследования показывают, что в большинстве случаев в пришеечной части таких коронок выявляются признаки воспаления, выраженные в различной степени. Следовательно, у пациентов после удаления неполноценных коронок необходимо провести медикаментозное лечение до полного исчезновения острого или подострого воспалительного процесса. В случае использования переделываемой коронки как временного протеза на период изготовления фарфоровой коронки ее следует укоротить до десны.

Подготовка зуба под фарфоровую или металлокерамическую коронку имеет некоторые особенности. Препарирование должно проводиться турбинной и механической бормашиной, хорошо центрироваными абразивами, при полноценном освещении. Зубы с живой пульпой необходимо препарировать прерывисто, с обязательным водяным охлаждением и под местной анестезией. Даже при соблюдении перечисленных условий не исключена вероятность травматического повреждения пульпы зуба в результате препарирования. Поэтому необходимо знать зоны безопасности твердых тканей передней группы зубов и оптимальную глубину препарирования каждого зуба.

Результаты исследований по безопасности глубины погружения в твердые ткани опорных зубов достаточно полно отражены в работах Н.Г. Аболмасова. При препарировании зуба для изготовления фарфоровой коронки необходимо придерживаться определенной последовательности:

1. Сепарация проксимальных поверхностей.

2. Укорочение коронки зуба на треть ее длины.

3. Препарирование оральной и вестибулярной поверхностей.

4. Финальное препарирование.

Для сепарации проксимальных поверхностей применяют односторонний алмазный сепарационныи диск, которым отделяют опорный зуб от соседнего и при этом одновременно создают уступ, не доводя его до дешевого края на 0,5-1,0 мм (рис. 4,а). Далее зуб укорачивают на Vs высоты коронковой части. Для работы на этих этапах используют механическую бормашину (рис. 4,6).

Подготовку оральной и вестибулярной поверхностей проводят следующим образом. Алмазным бором - обратный конус - формируют в твердых тканях вдоль десневого края бороздку глубиной до 1,0 мм, которая не доходит до десны на 0,5-1,0 мм. Далее сошлифовывают твердые ткани по всей поверхности зуба от режущего края до дна сформированной бороздки. Подготовку вестибулярной поверхности зуба можно провести и другим способом. С помощью цилиндрического алмазного бора делают бороздку глубиной до 1,0 мм на середине вестибулярной поверхности зуба вдоль его оси, отступив от десневого края на 0,5-1,0 мм (рис. 4,б). Затем сошлифовывают твердые ткани зуба по всей поверхности до дна бороздки.

Проведя в вышеуказанной последовательности предварительную подготовку опорного зуба, приступают к финальному препарированию и окончательному формированию уступа под углом 90°. Делают это турбинной бормашиной с помощью цилиндрического бора с алмазным покрытием. Сглаживают переходные поверхности (с проксимальных на вестибулярную й оральную), удаляют зоны поднутрения. Одновременно проводят доработку уступа, доводя его до заданного уровня (рис. 4,г)" Уступ такой формы позволяет в точности восстановить анатомическую форму зуба в пришеечной зоне, что соответственно улучшав ее эстетические свойства и исключает травму слизистой оболочки десны (нередки случаи поддесневого расположения края фарфоровых коронок). Прямоугольная форма уступа лучшим образом способствует передаче функциональной нагрузки через коронку и опорный зуб, что уменьшает количество осложнений в виде раскола фарфоровой коронки. Поэтому в процессе завершения препарирования необходимо уделять особое внимание окончательной подготовке уступа. Цилиндрическим алмазным бором сглаживают все шероховатости на уступе и при необходимости расширяют его. Затем добиваются равномерного расположения уступа по всему периметру опорного зуба на необходимом уровне. Завершают обработку уступа с помощью торцевого бора для прямого или углового наконечника (рис. 4,д). Подбирают бор соответствующего размера (по ширине уступа) и, работая на небольших оборотах поочередно в обоих направлениях (по часовой стрелке и против) по всей поверхности уступа, сглаживают его, удаляя все шероховатости и неровности. Уступ и соответственно край фарфоровой коронки рекомендуется располагать на уровне десны. В отдельных случаях по эстетическим показаниям возможно поддесневое расположение вестибулярной поверхности и участков перехода вестибулярной поверхности на проксимальные, но не более Уг глубины десневого желобка (кармана).

Таким образом, после препарирования опорный зуб по возможности должен сохранять свою анатомическую форму, только в соответственно уменьшенном размере. При этом необходимо учесть, что боковые поверхности зуба должны несколько конвертировать (4-6°) по отношению к режущему краю.

Некоторые авторы предлагают у определенной группы пациентов (при наличии глубокого прикуса, глубоких клиновидных дефектов, вертикальной стираемости оральной или вестибулярной поверхности зубов) применять вестибулярные фарфоровые полукоронки. В конструктивном отношении они почти соответствуют металлическим, но только перенесены с оральной поверхности на вестибулярную. Препарирование вестибулярной поверхности проводится традиционно с созданием соответствующего уступа (под углом 90°), как при изготовлении полных фарфоровых коронок. Отличительной особенностью фарфоровой полукоронки является то, что при препарировании проксимальных поверхностей каждая из них должна составлять с вестибулярной поверхностью углы ПО-115°, открыты орально. Режущий край препарируется в пределах 1,0 мм с небольшим скосом " вестибулярном направлении. Авторы считают, что вестибулярнЫ"" фарфоровые иолукоронки показаны к применению только j пациентов с перечисленной выше патологией, и не рекомендую 1 их применять вместо полных фарфоровых коронок. 36

Получение оттиска

П лучение оттиска - один из важных этапов изготовления

4 °о ВО й коронки. Необходимость иметь точный оттиск дикту-

возможным в последующем искажением готового протеза

ется при условии идеального исполнения всех остальных этапов

ортопедического лечения.

При получении оттиска для изготовления фарфоровой коронки поименяют медные кольца, заполненные термопластической массой. Медные кольца могут быть стандартными или же изготовлена в зуботехнической лаборатории. В клинике ортопедической стоматологии используется немало термопластических масс, но для изготовления фарфоровых коронок могут быть применены лишь некоторые из них:

акродент, дентаформ - Украина,

Reprodent - Словакия,

Xantigen - Германия и др.

Получение оттиска с помощью медного кольца и термопластической массы начинают с подбора кольца соответствующего размера. Предварительно определяют периметр зуба в пришеечной части с помощью стандартных измерительных колец или дентимет-ра. Кольцо при этом должно плотно прилегать к шейке зуба и точно повторять контур десневого края. Затем на тыльной стороне кольца с предполагаемой вестибулярной поверхности вырезают лепесток треугольной формы для выхода избыточной массы и ориентации, после чего приступают к оформлению рабочего края медного кольца. Для этого кольцо надевают на препарированный зуб и, отметив участки первоначального соприкосновения с десной, вырезают их. Делают это многократно, до тех пор пока край медного кольца не будет точно по рельефу соответствовать конфигурации десневой бороздки. В дальнейшем во избежание травмы мягких тканей краевого пародонта край медного кольца обрабатывают и полируют до получения гладкой поверхности. Подготовку термопластической массы проводят в водяной бане при температуре 60-65°С до полного ее размягчения. Затем массу без избытка помещают в кольцо, которое погружают на несколько минут в разогретую воду. Нежелательно разогревать термопластическую массу над пламенем, так как при этом некоторые компоненты улетучиваются, ухудшая тем самым ее свойства (термопластическая масса используется многократно). Подготовленное таким образом кольцо с термопластической массой для получения оттиска надвигают на препарированный зуб по его оси так, чтобы оно, перекрыв уступ, погрузилось в десневой желобок

(карман), но не более чем на Уг ее глубины. Более глубокое продвижение медного кольца может привести к травме слизистой оболочки десны, а в худшем случае и к повреждению круговой связки зуба. После получения оттиска необходимо тщательно его осмотреть, особенно отображение уступа. Полученный оттиск одновременно служит и контролем препарирования, поэтому при выявлении каких-либо неточностей на зубе он должен быть допрепарирован, а оттиск снят повторно. При наличии на оттиске оттяжек его необходимо переснять до получения точного отображения культи зуба с циркулярным уступом. Для изготовления двух коронок и более оттиск каждого опорного зуба получают

этим же способом.

Выше описан общепринятый метод получения оттиска с помощью медного кольца и термопластической массы. Остановимся на некоторых его модификациях. Существуют рекомендации создавать ретенционные лепестки на тыльной стороне медного кольца для исключения травмы мягких тканей краевого пародонта. После припасовки и определения глубины погружения кольца в десневой желобок (карман) на проксимальных его поверхностях делают насечки на уровне режущего края рядом стоящих зубов. Затем медное кольцо продольно разрезают с тыльной стороны до отмеченных участков (насечек) и полученные лепестки отгибают так, чтобы они ложились на режущие края рядом стоящих зубов. Отогнутые лепестки являются ретенционными пунктами, которые препятствуют более глубокому погружению кольца в десневой

желобок (карман).

Этим способом готовят медное кольцо, которое заполняют первым слоем оттискного материала и снимают ориентировочный отгиск. Далее накладывают корригирующий слой и получают окончательный оттиск. Использование силиконовых масс возможно и при другом способе получения оттиска. Устанавливают припасованное медное кольцо на препарированный зуб и с тыльной стороны заполняют первым слоем силиконовой массы. Кольцо выводят после затвердения массы, заполняют корригирующим слоем (уже с рабочей стороны) и получают оттиск опорного зуба. Однако в этих случаях медное кольцо должно быть с ретенционными лепестками.

Полученный оттиск поступает в зуботехническую лабораторию для изготовления модели (штампика) препарированного зуба. 3S

Следующий клинический этап включает получение оттиска изготовления комбинированной модели с использованием готовленного штампика. Для этого с помощью альгинатной или силиконовой массы снимают полный оттиск зубного ряда, в отором затем устанавливают штампик (гатампики) в отпечаток соответствующего зуба. Для исключения смещения штампика во время отливки модели его укрепляют в оттиске с помощью булавок и нескольких капель горячего воска. Комбинированная модель представляет собой гипсовую модель зубного ряда с включением в нее съемной модели (штампика) препарированного зуба. Штампик (штампики) должен свободно извлекаться из общей модели, устанавливаться в ней и находиться всегда только в одном заданном положении. Работу с пациентом заканчивают только тогда, когда имеются убедительные данные о полноценности комбинированной модели.

Существуют рекомендации готовить одну фарфоровую коронку или несколько разрозненных, т. е. не стоящих рядом, снимая оттиск для изготовления комбинированной модели непосредственно после получения оттиска с помощью медного кольца, заполненного термопластической массой. Этим сокращается один клинический этап. Убедившись в полноценности оттиска, полученного с помощью кольца, вновь устанавливают его на препарированный зуб и снимают полный оттиск зубного ряда. В лаборатории вначале получают штампик, который, не разъединяя с медным кольцом и термопластической массой, устанавливают снова в общий слепок (предварительно смазав хвостовик и гипсовую часть штампика вазелиновым маслом) и отливают полную модель. После вскрытия модели из нее выдвигают штампик вместе с кольцом. Медное кольцо с термопластической массой после разогрева удаляют со штампика и затем снова устанавливают его в модель.

Для изготовления фарфоровых коронок могут быть использованы и двуслойные оттиски, о которых подробнее будет рассказано в гл. 3.

На этом же клиническом этапе проводится определение цвета будущей фарфоровой коронки. Делать это необходимо совместно с зубным техником, учитывая пожелания пациента. Определять цвет лучше в первой половине дня при естественном освещении, сравнивая рядом стоящие естественные зубы или зубы-антагонисты со шкалой расцветок.

Препарированные зубы после снятия оттисков необходимо покрыть временными пластмассовыми коронками (колпачками) Д Ля исключения смещения опорных зубов (лишенных контакта с знтагонистами), а также для предотвращения химического или

термического раздражения и инфицирования (зубы с живой пульпой).

Припасовка фарфоровой коронки перед глазурованием

Припасовка фарфоровой коронки перед глазурованием является ответственным моментом протезирования, так как на последнем этапе (после глазурования) не рекомендуется проводить какие-либо вмешательства на фарфоровой коронке, т. е. нарушать целостность глазурного покрытия.

Перед припасовкой необходимо внимательно осмотреть фарфоровую коронку и убедиться в ее полноценности (отсутствие дефектов, трещин, пор и др.). Первым этапом припасовки является проверка соответствия фарфоровой коронки тканям протезного поля, особенно тщательно в области уступа. Край фарфоровой коронки должен плотно прилегать к уступу по всему периметру опорного зуба, в противном случае зубной техник проводит дополнительную коррекцию или переделывает коронку. Внешний край фарфоровой коронки должен быть в одной плоскости с

Рис. 5. Соотношение края фарфоровой коронки и пришеечно-

го уступа опорного зуба:

а - коронка восстанавливает анатомическую форму зуба в

пришеечной зоне; б - край коронки перекрывает уступ; в -

край коронки меньше ширины уступа

ердыми тканями зуба (рис. 5,а), т. е. она в пришеечной зоне

ГВ лжна полностью восстанавливать анатомическую форму зуба.

КЪай фарфоровой коронки ни в коем случае не должен

еоекрывать (не должно быть никаких козырьков) уступ (рис.

5^ иначе возможны травма мягких тканей краевого пародонта

" увеличение вероятности откола. Край фарфоровой коронки по

толщине не должен быть меньше ширины уступа (рис. 5,в). С

особой тщательностью выверяют окклюзионную поверхность фар-

(Ьоровой коронки во всех фазах артикуляции. Затем проводят

коррекцию формы и размера коронки, а также проверку

соответствия цвета естественным зубам. Эти последние моменты

припасовки лучше проводить в присутствии зубного техника.

Таким образом, фарфоровая коронка в пришеечной и корон-ковой частях должна полностью восстанавливать анатомическую форму зуба и иметь цвет и блеск естественных зубов.

Припасовка и фиксация фарфоровой коронки на цемент

Припасовка и фиксация фарфоровой коронки на цемент - это последний этап ортопедического лечения, который заключается в тщательном осмотре фарфоровой коронки (отсутствие вздутий, трещин и пор), определении соответствия ее цвета заданному и фиксации на постоянный цемент.

^ ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ФАРФОРОВЫХ КОРОНОК

Лабораторные этапы изготовления фарфоровой коронки проводят в определенной последовательности:

изготовление колпачка из платиновой фольги; нанесение и обжиг грунтового слоя фарфоровой массы;

нанесение и обжиг дентинного и прозрачного слоев фарфоровой массы;

глазурование.

Изготовление колпачка из платиновой фольги

Платиновый колпачок точно повторяет контур препарированного зуба на его модели (штампике) и несет на себе термическую нагрузку на этапах обжига фарфоровой массы, сохраняя при этом заданную форму фарфоровой коронки.

В качестве матрицы для обжига фарфоровой коронки платиновая фольга была предложена около 100 лет тому назад. Однако и в наши дни это единственный материал, который не искажает Формы и не изменяет цвета фарфоровой коронки при больших

температурных режимах, так как платина не образует цветных оксидов, достаточно жестка и имеет высокую температуру плавления (1773,5 °С). Кроме того, коэффициент термического расширения платины и фарфора почти идентичен. Платиновая фольга для изготовления колпачка имеет толщину 0,025 мм.

В зависимости от размера зуба из платиновой фольги вырезают пластину ромбовидной формы и отжигают при температуре 1000-1100°С. Для получения колпачка штампик опорного зуба одной из проксимальных сторон вдавливают в середину платиновой пластинки, которая в согнутом пополам виде удерживается указательным и большим пальцами. При этом концы пластинки стыкуются на противоположной проксимальной поверхности и у режущего края штампика. Далее добиваются максимально плотного прилегания платиновой фольги по всей поверхности модели зуба, особенно в области уступа. Делают это с помощью металлического шпателя или гладилки. Затем пинцетом сближают концы платиновой фольги по режущему и проксимальному краям и, отступив от поверхности зуба на 1,5-2,0 мм, обрезают их. Для создания плотного шва в области режущего края оральный лепесток платиновой фольги обрезают на расстоянии 0,5-1,0 мм от поверхности штампика и плотно прижимают к поверхности режущего края, а вестибулярный лепесток сгибают поверх орального. На проксимальной поверхности для получения шва (по типу кровельного) оральный лепесток подрезают на расстоянии 0,5-1,0 мм от боковой поверхности модели зуба. Далее вестибулярным лепестком отгибают оральный и затем оба лепестка прижимают к поверхности штампика.

Шов по режущему и проксимальному краям, а также весь колпачок повторно сглаживают гладилкой, добиваясь плотного прилегания по всей поверхности штампика с перекрытием уступа. Платиновый колпачок снимают со штампика, обрезают в прише-ечной части, оставив перекрытие уступа на 1,5-2,0 мм, для очищения подвергают термической обработке (прокаливанию) и кипячению в 10%-ном растворе азотной кислоты. Колпачок должен без напряжения сниматься и накладываться на штампик препарированного зуба. Таким образом подготавливается основание (матрица) для нанесения и обжига фарфоровой массы.

Нанесение и обжиг грунтового слоя фарфоровой массы

Первым слоем фарфоровой массы является грунтовой (керн). Наносится он на платиновый колпачок, который после термичс ской и химической обработки пинцетом надевают на модель препарированного зуба (штампик). Фарфоровую массу готовят,

шивая фарфоровый порошок специальной жидкостью (возразив исполь зование дистиллированной воды) до получения МОЯС яиеобразной консистенции, не стекающей со стекла, постав- каШ 0Г0 на ребро. Полученную массу наносят небольшими ЛеН ыиями на платиновый колпачок. Каждую порцию кон-° сиоуют движениями рифленого инструмента по модели для ^лотнения фарфоровой массы, удаляя при этом избыток влаги У пом ощью бумажной салфетки или другого гигроскопического материала. Делают это многократно, до полного и равномерного покрытия платинового колпачка массой грунтового слоя. Часть уступа после нанесения грунтового слоя необходимо освободить от фарфоровой массы. Фарфоровая масса при обжиге дает усадку, вследствие чего платиновый колпачок деформируется в области уступа. Освобождение части уступа от фарфоровой массы перед обжигом позволяет придать платиновому колпачку первоначальную форму после обжига. Подготовленный таким образом платиновый колпачок с грунтовым слоем фарфоровой массы снимают со штампика и устанавливают на керамическую подставку, которую переносят в муфельную печь для обжига. Обжиг грунтового слоя проводят в вакууме. После обжига платиновый колпачок с грунтовым слоем охлаждают при комнатной температуре, а затем устанавливают вновь на штампик, где необходимо тщательно адаптировать колпачок к уступу по всему периметру зуба. Часто после первого обжига грунтового слоя на нем выявляются трещины и поры, которые необходимо заполнить новой порцией фарфоровой массы и провести повторный обжиг при том же режиме. Толщина грунтового слоя после обжига должна составлять 0,5-0,6 мм. Фарфор после обжига должен иметь слегка блестящую поверхность.

Нанесение и обжиг дентинного слоя фарфоровой массы

Этот этап наиболее трудоемкий и сложный и включает в себя моделирование, обжиг и коррекцию шлифованием. Дентинную фарфоровую массу готовят так же, как и грунтовую, разбавив фарфоровый порошок соответствующим раствором. Нанесение подготовленной фарфоровой массы проводят на комбинированной модели небольшими порциями. Каждую новую порцию конденсируют рифленым инструментом, добиваясь максимального Уплотнения, удаляя при этом избыток влаги (так же как при нанесении грунтового слоя).

Нанесение фарфоровой массы начинают с оральной стороны,

тем моделируют проксимальную и вестибулярные поверхности,

ридавая коронке необходимые контуры. В области шейки зуба

°ронку моделируют так, чтобы фарфоровая масса доходила до

Na pm для коррекции нанесенной массы уступа, но не перекрывала е ™-^*™™ пЯК препарированного Жег* уступа обходимо извлечь штамг^ т Р ^

з У бк из комбинированной модели^ Если< ^ проксимал ьных

рядом стоящие коронки тсих^JggJ игло й. „ .

участках тонкой и гибкой <^P*J™ груН товоЙ слой штампик После нанесения дентиннои массы м йеобходиМ о создать вновь устанавливают в полную модель^ / нанесенйЯ эмале вои

на смоделированной ^^^^ слоев необходимо для массы и стекломассы, ^f^™^^ в области режущего края придания естественной п0Л У п ^^ ссу Н а середину толщины передних зубов. y «^^f ™атору зуба так, чтобы наносимый от режущего края наискось к экватору"У вестибулярной

фрачный слой плавно ^^^^7cce^ дентинную поверхности. На °P^ bH0 « ^оая^а несколько миллиметров для массу, отступив от режущего края на

нанесения стекломассы. большую объемную усадку,

Так как фарфоровая масса ™ e f °™ 1, вать B увеличенном то фарфоровую коронку «^^^Гзуемой фарфоровой обьеме(до 25% в зависимей от исп У ^^^ м0 „ массы). Поэтому вестибулярные иД ^ края также дедируют в большом J""^"^ моделирования проводят увеличивают на 1,5-2,0 мм. ли оформления проксимальных на комбинированной мо «^" дИМ о изречь из модели и затем поверхностей ** тампЖ Jf™"-"фарфоровой коронки, восстановить эти У««и ^SaT УД-ся по времени, то Если процесс м0 ^^ у Ш ДО водят до нужной консистенции подсохшую фарфоровую ^ я и Д ^очно так же увлажняют несколькими «^«^нГповерхности фарфоровой коронки необходимые для моделирования по Р й шссы.

до нанесения дополнительноi порци" <Ц*^ коронки все ее После окончания «»»2£К* Зат?м коронку снимают со поверхности ^ а ^Г^Г2 ^шш,скую подставку дл штампика и устанавливают на р грунтОВО го, проводят в обжига. Обжиг Дентинного в ™^£ 0 g ane тре щин или по условиях вакуума. При выя^™ 0 п ^ жиЯ1ЮГ, так же как и при на фарфоровой к °Р°» к |^Та р форовую коронку, периодическ* предыдущем Р^^атЫ «J р Сепарированной) зуба » устанавливая ее на ^За™в#от абразивами до придание комбинированной M „°« e ™" K f С 1 "том учитывают соотношение ей соответствующей формы "Р и ^ У. После придан** соседними зубами и ^^hSZJmh платиновый колначо фарфоровой коронке ~Ј%Ј+2Z передается в клиник надрезают до уровня уступа, ^v для припасовки.

Глазурование

Последний лабораторный этап изготовления фарфоровой ко- 1 __ г лазурование. После него не рекомендуется проводить Р оНКИ jjgo коррекции на фарфоровой коронке, так как нельзя КаК ушать целостность глазури. Поэтому необходимо присутствие На <=> ого техника при припасовке фарфоровой коронки перед 3 Упованием, чтобы определить участки, необходимые для Г одкрапшвания. Перед глазурованием поверхность фарфоровой погаси обрабатывают мелкозернистыми абразивами, моют щеткой К °порошком, промывают в проточной воде и высушивают. По показаниям проводят подкрашивание красителями некоторых участков фарфоровой коронки (чаще в области шеек на вестибулярной поверхности коронки). Глазурование необходимо проводить в атмосферных условиях. При этом образуется глянец (глазурь) за счет расплавления флюсов по всей поверхности фарфоровой коронки. После обжига фарфоровую коронку охлаждают при комнатной температуре, внимательно осматривают и, удалив платиновую фольгу, передают в клинику.

Для изготовления фарфоровых коронок используют фарфоровые массы «Гамма» (табл. 5, 6), Vitadur и др.

^ Т а б л и ц а 5. Сочетание порошков в фарфоровой массе «Гамма»

Названиеслоя

Цвет коронки

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Грунтовой

Г18

ПЗ

Г18

Г9

ПЗ

ПЗ

ПЗ

ПЗ

ПЗ

Г18

Г22

Г2

Г4

ПЗ

Дентинный

Д8

Д.20

Д2

Д4

ДЗ

Д15

Д5

Д13

Д9

Д6

Д20

Д2

Д1

Д10

Прозрачный

HeJ

Пр

Пр

Пр

Пр

Пр

Пр

Пр

Пр

Пр

Пр

Пр

Пр

Пр

Пример. Пациенту определен цвет будущей фарфоровой коронки - 4. Следовательно, будут использованы грунтовой слой Г9, дентинный - Д4, прозрачный - Пр.

^ Таблица 6. Температурный режим и условия облсига в вакуумной печи фарфоровой массы «Гамма»

Слои фарфоровой массы

Грунтовой

Дентинный

Jlp^3rjajH4biit

Температура, С

Вакуум Вакуум Атмосфера

о последние годы специалисты пытаются совершенствовать "Хнологию изготовления фарфоровых коронок (изготовление

фарфоровых коронок на огнеупорных моделях, мостовидные цельнофарфоровые протезы и др.), исключив лабораторный этап изготовления платинового колпачка. Заслуживает внимания методика изготовления фарфоровых коронок прессованием, предложенная фирмой «Ivoclar» (Германия).

Предложенная фирмой «Ivoclar IPS Empress» технология состоит из следующих компонентов:

прессовочная печь ЕР-500 фирмы «IPS Empress», упрочненный лейцитом керамический материал, новый тип окрашенных дентинных масс и красок, светотвердеющий культевой материал со специальной расцветкой.

Предложенная технология осуществляется методом выплавления воска. Работу моделируют из воска и упаковывают в паковочную массу. После предварительного нагрева в муфеле упрочненный лейцитом керамический материал в печи ЕР-500 под давлением прессуется в муфель. После распаковки прессованных объектов процесс их изготовления завершают по методу окрашивания или наслоения (в зависимости от эстетических или анатомических показаний).

Основой нового типа упрочненной лейцитом керамики является стекло, содержащее латентные частицы, стимулирующие рост кристаллов. В процессе технологии путем управляемой кристаллизации в стеклянной матрице образуются кристаллы лейцита в размере нескольких микрометров.

Прессованные из заготовок дентинного цвета коронки редуцируют на форму дентинной основы, после чего восстанавливают прозрачным (эмалевым) слоем фарфоровой массы до окончательной формы и обжигают в печи (как все керамические или металлокерамические конструкции).

^ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ФАРФОРОВЫХ КОРОНОК

Установлено, что применение фарфоровых коронок требует особого подхода, а в некоторых случаях и специальной подготовки зубочелюстной системы. Это усложняет процесс их изготовления по сравнению с остальными видами несъемных протезов. Поэтом? необходимо знать о возможных ошибках и осложнениях в процессе и после изготовления фарфоровых коронок, которые могут быт» обусловлены как клиническими приемами и технологией изготов" ления, так и состоянием зубочелюстной системы.

Частой ошибкой является* расширение показаний к изготовлю фарфоровых коронок, что может быть связано с недоста- лен м обследованием пациента без учета показаний и противо- Т ° ЧН заний. Необходимо четко разграничить абсолютные и поК итель ные противопоказания и в тех случаях, когда нужно °*овести к акую-либо подготовку зубочелюстной системы (при iif йИ относительных противопоказаний), делать это с полно- н ныМ обследованием, диагностикой и лечением пациента. В Д потивном случае после изготовления фарфоровых коронок у большинства пациентов осложнения неизбежны.

Возможны осложнения на этапах изготовления фарфоровых коронок. Недопустимо приступать к препарированию зубов и получению оттисков при наличии в тканях пародонта острого воспалительного процесса. При наличии гингивита лечение должно быть проведено до полного его исчезновения (процесс обратимый), при пародонтите патологический процесс должен быть в стадии ремиссии (в этой стадии десна близка к понятию «здоровая десна»), иначе возможно углубление воспалительного процесса с переходом его в нижележащие отделы пародонта.

При препарировании зубов с живой пульпой необходимо знать зоны безопасности твердых тканей для каждого зуба и соблюдать при этом необходимые условия и режим (под анестезией, с непрерывным водяным охлаждением, прерывисто и др.). Это в значительной степени сократит травму и ожог пульпы опорного зуба.

Скол - одно из часто встречающихся осложнений при применении фарфоровых коронок. Как правило, это осложнение при наличии опорных зубов с живой пульпой происходит в пришеечной зоне на оральной поверхности. Связано это с тем, что при препарировании оральной поверхности опорного зуба не создается достаточное межокклюзионное пространство (с целью исключения травмы пульпы). На этапе припасовки фарфоровой коронки при выверении окклюзионных взаимоотношений с антагонистами сошлифовывается фарфор для исключения супраконтакта (порой До половины толщины коронки). Прочностные качества фарфоровой коронки зависят от равномерности и полноценности толщины слоев фарфоровой массы. Поэтому при препарировании опорных 3 Убов следует создавать необходимое межокклюзионное пространство на толщину будущей коронки (даже при условии де- п Ульпирования опорного зуба).

стественную анатомическую форму в соответственно уменьшен-

0м размере, а боковые поверхности незначительно (4-6°)

нвергировать к режущему краю. Большее увеличение угла

конвергации ослабит фиксацию фарфоровой коронки и приведет

к ее расцементировке.

Нужно грамотно определить показания к депульпированию отдельных зубов (особенно аномалийно расположенных), не пытаясь окончательно решить вопрос в процессе препарирования или после. Изучение рентгеновских снимков и ориентировочное препарирование на гипсовой модели позволят правильно решить

Следует учесть большой объем препарирования твердых тканей при изготовлении фарфоровых коронок на депульпированные зубы и в некоторых случаях предварительно изготовить литые штифтовые вкладки. Таким образом, можно исключить откол коронки естественного зуба с покрывной конструкцией при функциональной нагрузке.

При подготовке (препарировании) зуба под фарфоровую коронку необходимо в пришеечной части сформировать прямоугольный уступ и знать, что применение других его видов и вариантов недопустимо. Кроме того, уступ должен быть по всему периметру опорного зуба (циркулярным). Лишь в этих случаях фарфоровая коронка будет отвечать предъявляемым эстетическим требованиям и не оказывать механического раздражения на

краевой пародонт.

Возможна ошибка при подборе медного кольца для получения оттиска. Несоответствие диаметра кольца периметру зуба может дать неточное отображение опорного зуба на оттиске (кольцо меньшего размера) или травмировать мягкие ткани краевого пародонта (кольцо большего размера). Травма мягких тканей неизбежна при глубоком продвижении кольца под десну даже при условии соответствия его размера. Поэтому при получении оттиска с помощью термопластической массы и медного кольца нужно погружать его в десневой желобок (карман) не более чем на Vi

ее глубины.

Получая комбинированную модель, важно точно установить штампики в отпечатки соответствующих зубов (не перепутать!) и прочно зафиксировать их для исключения смещения во время отливки. Необходимо знать, что пациент должен ждать, пока вскроют модель и убедятся в ее точности.

Следует очень внимательно, с учетом мнения пациента определять цвет будущей фарфоровой коронки (коронок). При этом необходимо присутствие зубного техника. Если цвет фарфоровой коронки не соответствует рядом стоящим естественным зубам или зубам-антагонистам, ее следует переделать без попытки выйти из положения за счет повторных многократны* обжигов с применением красителей. 48

ГГ оед припасовкой фарфоровой коронки на предпоследнем

/ л0 глазурования) необходимо тщательно ее осмотреть.

3X3116 ие пор, пузырьков или трещин говорит о нарушении

^* а <£Г аторной технологии. Такая коронка должна быть переделана.

лабор асовке фарфоровой коронки нужно, чтобы край ее плотно

И егал к уступу на всем протяжении, не перекрывая его "^е без козырьков). Не должно быть участков, где толщина ая фарфоровой коронки меньше ширины уступа. Край фарфо- К вой коронки и край уступа должны точно соответствовать друг ^ гу (СМ- рис. 5). В противном случае проводят лабораторную оррекцию фарфоровой коронки или ее переделывают. Припасовывая фарфоровую коронку, нужно тщательно выверить соотношения коронки с зубами-антагонистами в центральной, передней и трансверзальной окклюзиях во избежание травматической перегрузки тканей пародонта опорных зубов или зубов-антагонистов, а также раскола ее.

Лабораторные ошибки касаются моделирования фарфоровых коронок, толщины слоев фарфора в коронке, а также режима обжига в вакуумной печи.

Готовую фарфоровую коронку нужно фиксировать только на цемент. Перед этим необходимо припасовать ее и определить соответствие цвета рядом стоящим зубам и антагонистам. Для фиксации фарфоровой коронки цемент следует замешивать несколько жиже, чем для обычной металлической коронки," и накладывать на опорный зуб без давления.

Различные осложнения возможны и после укрепления фарфоровых коронок. Наиболее частые из них - раскол фарфоровой коронки, функциональная перегрузка тканей пародонта и др. Поэтому во избежание указанных осложнений пациенты с фарфоровыми коронками должны находиться на диспансерном наблюдении. При необходимости им проводят коррекцию окклюзии путем избирательной пришлифовки. Особенно это касается тех пациентов, которые имели относительные противопоказания и получили предварительную подготовку.

^ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

БОЛЬНЫХ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЦЕЛЬНОЛИТЫХ

МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ

И МЕТАЛЛОПЛАСТМАССОВЫХ ПРОТЕЗОВ

В настоящее время для изготовления несъемных протезов широко применяются различные виды цельнолитых протезов: цельнометаллические, металлокерамические и металлопластмассо-

вые конструкции.

Использование различных сплавов для изготовления металлического каркаса, на который наносится фарфор или пластмасса, в значительной степени расширило показания к применению конструкций зубных протезов, называемых металлокерамикой или металлопластмассой.

Металлокерамические конструкции сочетают преимущества цельнолитых протезов и фарфоровых коронок. Они отличаются следующими достоинствами: высокой прочностью; плотно охватывают шейку зуба, располагаясь на заданном уровне; точно воспроизводят рельеф жевательной поверхности; обладают высокими эстетическими свойствами; более индифферентны к тканям

полости рта и др.

Первыми сплавами для металлокерамики были сплавы на основе платины, золота и палладия. В настоящее время в зуботехнических лабораториях мира используется около 300 сплавов, которые можно разделить на три группы: сплавы на основе драгоценных металлов, полудрагоценные и на основе неблагородных металлов.

Металлопластмассовые конструкции обладают определенным совершенством как в эстетическом, так и функциональном отношении. Для облицовки цельнолитых каркасов в металлопла-стмассовых протезах можно использовать различные облицовочные стоматологические пластмассы, как обычные (синма, синма М и др.), так и высокопрочные (аэродент, пиропласт, изозит и др.). Эти преимущества имеют только металлопластмассовые конструкции, облицованные высокопрочной пластмассой, которая по цвету и прочностным качествам приближена к естественным зубам, что позволяет использовать ее и для облицовки оральной и жевательной поверхности цельнолитого каркаса.

Цельнолитые несъемные протезы являются наиболее современ-

несъемными конструкциями зубных протезов. Однако

ВЬ готовление их представляет определенные трудности и требует

ИЗ обого подхода, специального комплекса инструментов, оборудо-

с я и материалов. Цельнолитые несъемные протезы применяют

В я эстетической, функциональной и анатомической неполноцен-

ости к оронок зубов, а также при наличии дефектов зубных