Реабілітація психічно хворих. Соціальна реабілітація психічно хворих. Користь психіатричної реабілітації
Загальна психіатрія Тиганов А.С. (Під. Ред.)
В її безпосередні завдання входять: медична реабілітація, спрямована на досягнення максимально можливої \u200b\u200bклінічної компенсації, купірування проявів хвороби і профілактику її небажаних наслідків або їх зменшення; професійно-трудова реабілітація - повернення хворому здатності до участі в суспільно корисній праці, самостійного життєзабезпечення; соціальна реабілітація - відновлення індивідуальної і суспільної цінності хворого.
Короткий історичний нарис. Необхідність гуманного ставлення до душевнохворих і підтримки їх соціального статусу усвідомлювалася вченими ще в глибоку давнину. Так, Целий Авреліан (IV - V ст. Н.е.) 1 в своїх настановах рекомендував доброзичливе, щадне поводження з душевнохворими, а хто одужує наказував прогулянки, приємні бесіди, читання, театр і вправи в риториці. Але реальне зрушення у відповідних психіатричних поглядах стався пізніше, лише в XVIII в. Біля витоків руху за "необмежений" (no-restraint) душевнохворих і створення гідних людини умов їх утримання стояв французький лікар Філіп Пинель (P.Pinel). В Англії ідеї гуманного ставлення до душевнохворих пропагував W.Tuke, вперше організував для них притулок з вільним вмістом (1792 р). Фактичною ж скасування заходів сорому психіатрія зобов'язана J. Conolly (1839). За активної участі J. Esquirol в 1838 році у Франції з'явився перший законодавчий акт, який охороняє права та інтереси душевнохворих. Аналогічні закони до середини XVIII ст. були прийняті і в інших європейських країнах.
У Росії протягом століть юродиві, убогі і позбулися розуму знаходили притулок при монастирях. Лише за Петра I з'явилися перші спеціальні будинки для душевнохворих (доллгаузи). Пізніше, в правління Катерини II був виданий Статут Наказів громадського піклування, що включали в свій склад і будинки для божевільних, в якому наказувалося человеколюбивое ставлення до їх мешканцям.
В кінці XVIII - початку XIX ст. Значне місце в піклування душевнохворих став займати сімейний патронаж (особливо розвинений у прилеглих до великих лікарень місцевостях), в якому вже понад явно виступали елементи реабілітації хворих в сучасному її утриманні. Нарешті, в 1900 р В.М. Бехтерєв вперше в Росії відкриває в Петербурзькій клініці душевних хвороб нервово-психіатричне відділення з вільним виходом для видужуючих, що розширювало можливості їх залучення до звичайного життя. У нових лікарнях починають передбачатися спеціально обладнані приміщення для різних ремесел. Останні служили як цілям лікування (трудова терапія), так і частково розваги хворих. Для хронічно хворих організовувалися колонії, які розташовувалися переважно в сільській місцевості, з тим, щоб зберегли здатність до праці хворі могли займатися сільськогосподарською працею (садівництвом, польовими роботами, скотарством і т.д.). Так, в 1873 р велика колонія відкрилася під Новгородом, а в 1881 р - в селі Покровське-Мещерської під Москвою. У деяких колоніях почала практикуватися система "відкритих дверей". Уже в той період В.І. Яковенко, спостерігаючи негативні наслідки тривалого перебування хворого в лікарні та ізоляції від суспільства, одним з перших російських психіатрів висловив ідею про необхідність децентралізації психіатричну допомогу. Він запропонував проект пристрою мережі невеликих лікарень, "висунутих в саму гущу повсякденному житті". Пізніше П.П.Кащенко, завідуючи лікарнею в Нижньому Новгороді (1898-1920), перетворив її в зразкове лікувальний заклад. Наявність при лікарні майстерень і городів дозволяло хворим посильно брати участь в трудовому процесі. Він за західним зразком організував також колонію для душевнохворих, де широко практикував систему сімейного патронажу.
Але найбільш активне поширення і реалізація ідей "необмежений" в Росії пов'язані з ім'ям С. С. Корсакова і представників його школи, яким вітчизняна психіатрія зобов'язана тим, що основні підходи до внутрішньолікарняної реабілітації психічно хворих, актуальні і до теперішнього часу, були сформовані в Росії ще на початку нашого століття. С.С.Корсаков, будучи ініціатором і керівником земського і міського будівництва психіатричних установ, скасував всі заходи фізичного обмеження хворих (гамівні сорочки, ізолятори, решітки на вікнах і т.д.). У коло його інтересів входили також питання захисту цивільних прав психічно хворих, проведення судово-психіатричної експертизи, поширення психіатричних знань серед населення та профілактика психічних розладів.
Послідовники С. С. Корсакова В. П. Сербського і П.Б.Ганнушкин багато зробили для розробки законодавства про душевнохворих, вирішення питань права на піклування і забезпечення, осудності, дієздатності і працездатності, тобто комплексу юридичних проблем, без розгляду яких неможлива справжня ресоціалізація психічно хворих. Надалі земський психіатр Т.А.Гейер (один з ініціаторів створення Інституту експертизи працездатності та організації праці інвалідів) створив клінічні основи лікарсько-трудової експертизи, працевлаштування психічно хворих, позалікарняної допомоги, психотерапії і трудової терапії - всього того, що згодом увійшло в поняття "соціально-трудова реабілітація".
Хоча основи вітчизняної соціальної психіатрії були закладені ще в земський період, їх реалізація в державному масштабі сталася лише в 20-30-і роки XX століття, ознаменувався не тільки реконструкцією вже наявних психіатричних лікарень, а й організацією в нашій країні позалікарняної психіатричної служби (психоневрологічних кабінетів , диспансерів) і формуванням системи соціального і трудового влаштування хворих.
Завдяки розвитку мережі психоневрологічних диспансерів з'явилася можливість амбулаторного лікування психічно хворих, скорочення термінів їх перебування в стаціонарі. Стало реальним надання їм кваліфікованої медико-соціальної допомоги протягом усього життя з дотриманням наступності лікувальних і реабілітаційних заходів між лікарнею і диспансером. Зникла необхідність соціальної ізоляції хворих, відриву їх від повсякденного життя. Спостереження за амбулаторними контингентами внесло корективи в наукові уявлення про динаміку психічних хвороб, показавши, що на більшій їх протягом багато хворих не потребують госпіталізації, залишаються в суспільстві і при наявності сприятливих умов можуть довго зберігати працездатність.
Базою для соціально-трудової реабілітації психічно хворих стали денні стаціонари при ПНД, кабінети трудової терапії та лікувально-трудові майстерні. Трудова терапія широко здійснюється і в самих психіатричних лікарнях, де практично в кожному відділенні в передбачені внутрішнім розпорядком години хворі виконують найпростішу роботу (збирають дрібні деталі різних приладів, роблять штучні квіти, іграшки, склеюють пакувальні коробки і т.п.). Частина хворих виконують зовнішні роботи на території лікарні. У лікарнях з добре поставленим лікувально-реабілітаційним процесом організація таких занять займає досить велике місце поряд з культуротера-піей (перегляди кінофільмів, користування бібліотекою і т.п.). Однак ця "внутрілікарняна" реабілітація на сучасному етапі розвитку суспільства не могла задовольняти ні психіатрів, ні пацієнтів, і практично у всіх країнах реабілітаційні заходи стали здійснюватися і поза лікувальних психіатричних установ на більш високій технічній основі.
Важливим стимулом до запровадження такої трудової терапії послужило поширення ідей соціотерапії. Біля витоків останньої стояв німецький психіатр Н. Simon (1927), який вважав включення психічно хворого в колективну трудову діяльність потужним фактором стимуляції його соціальної активності та подолання явищ патологічної психосоціальної адаптації до несприятливої \u200b\u200bвнутрішньолікарняної середовищі. Запропонована ним система в дещо зміненому вигляді отримала широку популярність в післявоєнні роки під назвами "терапія зайнятістю" (occupational therapy); "Промислова терапія", або "промислова реабілітація" (industrial therapy, industrial rehabilitation). Відправною її точкою стала групова робота в лікувальних майстерень в умовах, наближених до реально виробничим, але потім така терапія була перенесена на сільськогосподарські і промислові підприємства. Ця тенденція стала особливо характерною для післявоєнної психіатрії.
Можливості такої реабілітації істотно зросли після введення в клінічну практику ефективних антипсихотичних засобів, які дозволили домагатися не тільки поліпшення стану багатьох хворих, але і виписки їх із стаціонару з перекладом на підтримуючу терапію. Тому розвиток промислової реабілітації в нашій країні досягло найбільшого "розквіту" в 70-80-і роки. У психіатричній літературі тих років широко висвітлювалися її різні організаційні форми і наводилися переконливі дані про її високу ефективність [Мелехов Д.Є., 1974; Кабанов М.М., 1978; Красик Е.Д., 1981]. Були розроблені не тільки різні форми трудової реадаптації, а й відповідні медико-психологічні впливу на хворого під час її проведення.
У нашій країні в крупних сільськогосподарських і промислових регіонах цими питаннями займалися спеціальні реабілітаційні центри. Коротко зупинимося на характеристиці найбільш типових з них.
У 1973 р в Одеській області був створений постгоспітальний реабілітаційний центр, який функціонував на базі сільськогосподарського підприємства. Будувалися на принципі госпрозрахунку взаємини з радгоспом передбачали забезпечення хворих упорядкованим гуртожитком (де вони перебували на повному самообслуговуванні), харчуванням в їдальні і роботою. Кваліфікована медична допомога надавалася хворим реабілітаційної службою Одеської психіатричної лікарні. Таким чином, в реабілітаційному процесі комплексно використовувалися психосоціальні (Соціотерапевтичні) і біологічні методи впливу. Хворі виконували польові роботи, були зайняті на тваринницькій фермі, в спеціалізованих цехах по обробці сільськогосподарської продукції. Процес реабілітації здійснювався поетапно, починаючи з формування професійних навичок і закінчуючи раціональним працевлаштуванням в радгоспі. Центр розраховувався переважно на хворих з хронічними і безперервно поточними формами психічних захворювань, а також страждають частими рецидивами. Серед них переважали особи з великою давністю хвороби (від 10 до 25 років), тривалим (більше 5-10 років) безперервним перебуванням в психіатричному стаціонарі або частими регоспіталізації. Спостереження за хворими в цьому центрі показали, що в результаті реабілітаційних заходів значно знижувалася частота загострень, зростала тривалість межпріступние проміжків, зм'якшувалася продуктивна симптоматика, компенсувалися прояву дефекту. Близько 60% хворих повністю опановували виробничими навичками, інші освоювали їх в частковому обсязі [Мар'янчик Р.Я., 1977].
Реабілітаційні центри давали істотну фінансову вигоду охорони здоров'я за рахунок скорочення термінів перебування хворих у стаціонарі, вартості виробленої ними продукції, прибутку, отриманої при її реалізації. Але така трудова реабілітація переслідувала і більш важливу мету - зробити можливою виписку, позалікарняних існування і самозабезпечення хворих-інвалідів, які тривалий час перебували в психіатричних стаціонарах, в тому числі колоніального типу. При цьому ставилися завдання відновлення втрачених зв'язків з родичами та знайомими, пожвавлення забутих навичок правильної поведінки і самообслуговування, а також емоційності пацієнтів (при додатковому використанні культтерапіі, лікувальної фізкультури тощо). Промислова реабілітація набула широкого поширення в Калузі [Ліфшиц А.Е., Арзамасцев Ю.М., 1978] і Томську [Красик Е.Д. і ін., 1981].
Слід зазначити, що організація промислової реабілітації давала суттєві переваги хворим в порівнянні з роботою в традиційних лікувально-трудових майстерень. Такі майстерні вважалися проміжною ланкою на шляху працевлаштування хворих в спеццех або на звичайному виробництві. Але праця в лікувально-трудових майстерень не був роботою в юридичному сенсі, оскільки хворим не нараховувався трудовий стаж, що не заводилися трудові книжки, замість зарплати вони отримували грошову винагороду. Їм не видавався листок непрацездатності ( "лікарняний листок"), не надавалися оплачувані відпустки. Вони залишалися, таким чином, на положенні хворих лікувального закладу і говорити про їхню справжню компенсації не представлялося можливим. Соціальний статус хворих в умовах роботи на звичайному промисловому підприємстві докорінно змінювався.
У Калузької обласної психіатричної лікарні № 1 в 1973 р на базі лікувально-трудових майстерень було відкрито спеціальний цех турбінного заводу, який став не тільки центром трудової та соціальної реабілітації, а й місцем виробничого навчання хворих в умовах промислового підприємства.
У цеху працювали інваліди I і II груп з психічного захворювання, а також хворі, які не мали інвалідності, але не могли за своїм станом працювати в умовах звичайного виробництва. Хворі зараховувалися в штат спеццех і виконували відповідні виробничі операції. Дотримання умов праці, правильність використання праці хворих, виконання санітарно-гігієнічними чеських заходів і спостереження за психічним станом пацієнтів здійснювалися фахівцями психіатричної лікарні. Все це дозволяло в багатьох випадках досягти підвищення рівня соціальної адаптації. Виробничі завдання підбиралися для хворих в суворій відповідності з завданнями реабілітації. Адміністрація заводу надавала хворим одноразове харчування та оплату лікування, забезпечувала їх різними за складністю видами праці від простих картонажних робіт до збірки електросхем радіоапаратури. Оскільки цех розташовувався на території лікарні, можливість працювати в ньому хворі отримували ще будучи в стаціонарі. У свою чергу хворі, зайняті в цеху, при погіршенні стану або тимчасової непрацездатності могли бути переведені в лікарню на режим денного або повного стаціонірованія. Працевлаштовані в цеху хворі прирівнювалися в своїх правах до робочих заводу (отримували зарплату, надбавки за виконання плану, мали весь комплекс соціальних послуг, що надаються заводом). Більш того, входячи до складу профспілкової організації, хворі іноді активно залучалися до громадської роботи, що сприяло відновленню реальних соціальних навичок і зв'язків. При відсутності необхідності в повсякденному психіатричному спостереженні хворі могли переводитися на звичайне виробництво.
Подібна організація промислової реабілітації, але в більшому обсязі була здійснена в Томському регіоні за активної участі співробітників кафедри психіатрії Томського медичного інституту і Томської обласної психіатричної лікарні. У спеціальних приміщеннях були розгорнуті цеху деяких томських промислових підприємств, де хворим надавалися різні за своєю складністю види праці (аж до роботи на верстатах). Це дозволяло пацієнтам не тільки отримувати досить хорошу оплату за вироблену продукцію, а й вносити істотний внесок в загальну ефективність роботи відповідного виробництва. Останнє мало величезне психотерапевтичне значення для хворих, не кажучи вже про те, що тривалий час хворіли, з вираженим психічним дефектом пацієнти, багато років які були "тягарем" для сім'ї, перетворювалися в активних її членів і в якійсь мірі в "годувальників". Деякі хворі працевлаштувалися в індивідуально створених умовах безпосередньо на промислових підприємствах Томська або в приміських радгоспах. Промислова реабілітація здійснювалася в кілька етапів. Перший з них тривалістю від 2 місяців до 2 років був періодом тимчасового працевлаштування, коли хворі, перебуваючи на режимі часткової госпіталізації, мали можливість поступово розширювати свою соціальну і професійну активність. Їм надавалася систематична комплексна допомога медичними та соціальними працівниками, психологами спеціальних реабілітаційних бригад. Загальний сприятливий ефект реабілітації досягався у 70% хворих, які до цього були майже повністю соціально та професійно дезадаптовані.
Великий досвід реабілітації психічно хворих був в Санкт-Петербурзі, де організаторами цієї справи виступили фахівці психоневрологічного інституту ім. В.М.Бехтерева МОЗ РФ [Кабанов М.М., 1978].
Розвиток реабілітаційних програм зробило необхідним і створення деяких нових організаційних структур. Так, для хворих, які не мали сім'ї або втратили її, організовувалися спеціальні гуртожитки, уклад життя в яких максимально наближався до звичайного. Тут хворі, які були до цього тривалий час в умовах психіатричного стаціонару для хроніків, могли поступово відновлювати втрачені навички повсякденному житті. Такі гуртожитки грали роль проміжної ланки між лікарнею і реальним життям і нерідко організовувалися при психіатричній лікарні. Перебування в таких гуртожитках було одним з найважливіших етапів в процесі ресоціалізації хворих. Однак ця форма поки не отримала адекватного її значенням розвитку.
Незважаючи на те що промислова реабілітація представляла собою оптимальну форму повернення хворих до суспільно корисної праці, вона не отримала широкого розповсюдження в країні. Навіть в період 70-80-х років нею була охоплена лише незначна частина тих, що потребували (близько 8-10% від загального числа інвалідів). У спеццехах не вистачало місць. Пропоновані в них види праці, в основному малокваліфікованої, далеко не завжди враховували колишню професійну зайнятість і практично виключали участь в реабілітаційних програмах осіб, в минулому займалися розумовою діяльністю. Показники зняття групи інвалідності і повернення на звичайне виробництво залишалися невисокими. Велика частина хворих мали інвалідність пожиттєво і в кращому випадку могли працювати лише в спеціально створених виробничих умовах і під медичним наглядом. З огляду на нестабільну працездатність психічно хворих, необхідність щадного індивідуального до них підходу, упереджене ставлення трудових колективів, адміністрація підприємств в свою чергу не проявляла зацікавленості в розширенні мережі спеціальних цехів або прийомі психічно хворих на звичайне виробництво.
В зарубіжних країнах проблема ресоціалізації психічно хворих, також постала гостро в кінці 70-х - початку 80-х років, була певною мірою пов'язана з антіпсіхіатріческім рухом, коли почався процес так званої деінстітуціоналізаціі - виведення пацієнтів за стіни психіатричних стаціонарів з їх закриттям. Виписані хворі, будучи нездатними вести самостійне життя і забезпечувати себе економічно, поповнили ряди бездомних і безробітних. Вони потребували не тільки в психіатричну допомогу, а й соціального захисту та фінансової підтримки, тренінгу втрачених трудових і комунікативних навичок.
При тісній співпраці психіатричних і соціальних служб, які існують за рахунок державного фінансування, громадських і благодійних фондів, у багатьох європейських країнах сформувалася розгалужена соціореабілітаціонних система, націлена на поетапну реінтеграцію психічно хворих в суспільство. Завданнями входять до неї установ є надання психічно хворим тимчасового місця проживання, навчання та прищеплення їм навичок, необхідних у повсякденному житті, поліпшення їх соціальної та трудової пристосовності. З цією метою були створені спеціальні гуртожитки, готелі, так звані будинки на півдорозі (halfway houses), в яких хворі не тільки проживають, забезпечуються психіатричним наглядом, а й отримують допомогу в професійно-трудовому просуванні.
Виписані з стаціонару пацієнти в деяких країнах мають можливість вступати до позалікарняних установи (out-patient clinic) і реабілітаційні центри з обмеженим терміном перебування в них. Так, у Франції він не перевищує 18 міс. До кінця цього періоду оцінюються отримані хворим навички і визначається його можливість повернутися до роботи на загальних підставах або ж обмежитися рівнем лікувально-трудових установ. Дедалі більшого поширення набуває працевлаштування хворих в звичайних умовах виробництва, але при збереженні постійного спостереження психіатрів і соціальних працівників. На жаль, ця форма багато в чому залежить від роботодавців.
На одностайну думку психіатрів, переважна більшість пацієнтів, які потребують реабілітації, становлять хворі щізофреніей. Для них використовувалися спеціальні тренінгові програми (social skill training, communication training; occupational training), спрямовані на досягнення автономності в стилі життя хворого, поліпшення його соціальних зв'язків і профілактику повної ізоляції (що найбільш важливо для хворих на шизофренію). У реабілітації особливе значення має індивідуалізований підхід, що враховує вид і ступінь вираженості наявної у хворого дисфункції (недостатність ініціативи і емоцій, соціальний і когнітивний дефект). Порівняно недавно з'явилися спеціальні комп'ютерні програми, побудовані за типом діалогу. Вони призначені для тренування концентрації уваги та інших когнітивних функцій і можуть використовуватися хворими самостійно. Найбільш поширені тренінгові методики, орієнтовані на корекцію соціальної поведінки хворого (token economy programmes; social skill training strategies) використовують стратегію копіювання правильної поведінки в повсякденному житті: крім корекції властивих хворим на шизофренію емоційно-вольових і когнітивних порушень вони допомагають виробити необхідні для вирішення повсякденних проблем і ведення самостійного життя навички, включаючи використання соціальних пільг, фінансових ресурсів.
Таким чином, сучасні реабілітаційні підходи націлені насамперед на особистість хворого, розвиток втрачених навичок і активацію компенсаторних механізмів. Якщо ж ступінь неспроможності хворого не дозволяє йому функціонувати без сторонньої допомоги, то турботу про нього беруть на себе держава і суспільство. Відносно виконання реабілітаційних програм навіть економічно розвинені країни з високим рівнем життя відчувають значні труднощі, пов'язані з фінансовим забезпеченням. Слідом за періодом оптимізму і не виправдалися надій на швидку реалізацію реабілітаційних програм прийшло більш зважене розуміння реального стану речей. Стало ясно, що реабілітація психічно хворих - це не обмежена тим чи іншим часом програма, а процес, який повинен починатися в стадії ініціальних проявів хвороби і тривати практично все життя, що вимагає великої напруги зусиль з боку суспільства в цілому і органів охорони здоров'я зокрема. Недостатнє фінансове забезпечення, частково обумовлене і відволіканням матеріальних засобів на рішення більш насущних питань (зокрема, боротьбу зі СНІДом), призвело до згортання в багатьох країнах реабілітаційних програм, в результаті чого багато психічно хворі стали повертатися в психіатричні стаціонари.
У Росії в останні роки в зв'язку із загальним погіршенням економічної ситуації, закриттям деяких державних підприємств і появою безробіття реабілітація психічно хворих також стала важкою задачею. Прийшли в занепад забезпечує раніше державою установи реабілітаційної спрямованості - лікувально-трудові 362
майстерні, артілі і виробництва, використовували працю інвалідів. Через недостатність матеріальної бази згортаються програми професійного навчання розумово відсталих у допоміжних школах та інтернатах, закриваються приймали ці іспити випускників професійних училищ. Медико-соціальна служба, орієнтована на ресоціалізацію психічно хворих, до сих пір не отримала свого розвитку. Разом з тим в країні виникли функціонують на комерційній основі, поза всяким зв'язком з державними установами (лікарнями та диспансерами), підприємства і організації психосоціальної допомоги. Але вони в зв'язку з дорожнечею наданих ними послуг залишаються практично недоступними для більшості незаможних психічно хворих.
В умовах, що склалися виявилася необхідність пошуку нових шляхів організації соціально-трудової адаптації психічно хворих і розумово відсталих. Одним з найбільш перспективних напрямків представляється освіту позадержавних благодійних фондів, клубів соціальної підтримки психічно хворих, асоціацій їхніх родичів та інших громадських організацій, зацікавлених в їх соціальної реінтеграції. Створений одним з перших в 1991 р при активній участі групи психотерапевтів, самих хворих та їхніх родичів благодійний фонд "Душа людини" здійснює комплекс програм, спрямованих на підвищення соціальної компетентності та соціальну реабілітацію психічно хворих інвалідів. В рамках однієї з них-"Московський клубний фонд" хворі мають можливість підвищити свої професійні навички та отримати досвід роботи в області діловодства, організації харчування та дозвілля, працевлаштування та налагодження контактів з роботодавцями, необхідний їм для подальшого працевлаштування на звичайних робочих місцях. Фонд надає хворим матеріальну підтримку, безкоштовне харчування в благодійному кафетерії. Спеціальна програма, присвячена подальшому розвитку системи недержавних організацій, передбачає навчання регіональних представників цього руху в Росії.
1) принцип партнерства(Хворий є рівноправним партнером у проведенні лікувально-відновного процесу); 2) принцип різнобічності (разнопланованості) зусиль(В різних сферах життєдіяльності хворого: професійної, сімейної, громадської, навчанні, дозвіллі і т.д .; 3) принцип єдності психосоціальних і біологічних методів лікування;4) принцип ступенчатостиприкладених зусиль (від простої терапії зайнятістю, виконання окремих операцій до складних навичок і інтеграції в суспільство.) М.М. Кабанов виділяє також етапи реабілітації: відновлювальної терапії (попередження розвитку дефекту за допомогою терапії середовищем, стимуляції активності), реадаптації(Пристосування до життя в позалікарняних умовах з урахуванням вад завданих хворобою) вимикає в себе навчання нової спеціальності, терапію зайнятістю і розвагами, виховну роботу з хворими та їх родичами, що підтримує лікарську терапію; власне реабілітації (відновлення індивідуальної і суспільної цінності хворого) через раціональне побуто- і працевлаштування, розширення громадських контактів і як тут ніде важлива роль соціального працівника.
Лікувально-трудові майстерні, центри реабілітації. Працевлаштування психічно хворих, навчання спеціальності. Місце соціального працівника в системі реабілітації психічно хворих.
У лікуванні гострих психічних розладів досягнуто значного прогресу, застосування психотропних засобів дозволяє ліквідувати гострі прояви захворювання, (марення, галюцинації і ін.)
Однак психічні хвороби викликають суттєві зміни особистості хворих і відповідні порушення адаптація до соціального середовища, що не коригуються медикаментами. Якщо результат хронічних соматіескіх хвороб, що ведуть до інвалідизації в якійсь мірі усвідомлюється біль-ним, то в разі несприятливо поточних психічних захворювань це розуміння не завжди достатньо. Незважаючи на це, багато душевно хворі усвідомлюють те, що сталося з ними і намагаються відновити свій соціальний статус. Основне завдання реабілітації, як системи заходів, спрямованих на запобігання інвалідності та відновлення особистого і соціального статусу, - допомогти постраждалим повернутися (якщо можливо) на колишнє місце роботи, зайняти колишнє положення в сім'ї, адекватно брати участь у суспільному житті.
Уже в підгострому періоді захворювання важливо не дати хворому відчути свою неповноцінність, відноситься до нього як до особистості не ображати, щадити почуття особистісного гідності. Небезпечно тривале утримання хворого в сприятливих умовах стаціонару, яке, поряд з наслідками хвороби, веде до явища госпіталізму (покірності долі, покірливого ре-иму, пасивного прийняття того, що сталося). У тій же мірі непродуктивний патерналізм - батьківська опіка психічно хворих, рішення за них усіх соціальних питань. Це є проявом домінуючого положення лікаря, соціального працівника, психолога у відносинах з хворим. Не можна нікому нав'язувати професійне, однобоке бачення проблеми без участі реабілітується особи. Тільки інформовану згоду пацієнта на участь у відновних заходах може сприяти ефективному результату спільних зусиль. Тільки в період загострення захворювання необхідний охоронний режим з контролем за поведінкою хворого, в подальшому (у відновлювальному періоді) всі обмеження повинні бути послідовно зняті з можливістю вільного переміщення і режимом часткової госпіталізації, що дозволяє хворому не втратити зв'язку зі звичним оточенням. На цьому шляху можуть бути корисними напівстаціонарних форми обслуговування психічно хворих (денні стаціонари, центри реабілітації та ін.). Деяким хворим, в силу формується психічного дефекту, не вдасться повернутися до повноцінного суспільного життя, тому їх реабілітаційний потенціал може бути обмежений роботою в спеццехах при промислових (сільськогосподарських) підприємствах або навіть тільки - в лікувально-виробничих майстернях психоневрологічних установ. У деяких, найбільш несприятливих випадках, лікаря, соціального працівника, психолога доведеться відновлювати елементарні соціальні навички хворого (гігієни, догляду за собою, спілкування та ін.) Людям, які втратили працездатність встановлюється через МРЕК група інвалідності з відповідним пенсійним забезпеченням. Може вставати питання про визначення в судовому порядку недієздатності та накладення опіки.
У будь-якому випадку, повинні бути сформульовані чіткі (доступні) цілі відновлення узгоджені з пацієнтом, що змусить його слідувати реабілітаційної програми.
Оптимальним варіантом реабілітаційних заходів командний метод роботи за участю лікаря-психіатра, психолога, соціального працівника, медсестри, трудотерапевт, які, будучи фахівцями в своїй сфері діяльності, вносять свій вклад в єдиний план по відновленню особистості хворого. Без психолога неможливо правильно встановити ступінь порушення психічних функцій, без соціального працівника буде скрутний пошук адекватної для хворого роботи, відстоювання його інтересів, тренінг соціальних навичок, встановлення правильних сімейних відносин. Сім'ї потребують знаннях і уміннях щодо того, як жити із психічно хворим членом сім'ї, як вирішити виниклу в зв'язку з психічним захворюванням стресову ситуацію. І тут незамінна допомога психолога і соціального працівника. Цілям реабілітації, становлять також громадські об'єднання родичів психічно хворих і групи (клуби) самодопомоги колишніх пацієнтів ( "рівний рівному").
67. Трудова експертиза психічно хворих.
трудова експертизаздійснюється МРЕК (медико-реабілітаційними комісіями), які при наявності ознак інвалідності з психічного захворювання визначають відповідну групу інвалідності і намічають комплекс заходів по медико-соціальної реабілітації психічно хворих інвалідів.
Експертиза працездатності здійснюється врачебіо-консультативними
комісіями (ЛКК) та МРЕК
Питання тимчасової втрати працездатності, а також полегшення умов
праці на певний період після виписки (звільнення від роботи в
нічну зміну, на сонце, відряджень) вирішує ЛКК. видається лікарняний
лист терміном на 4 місяці при безперервному лікуванні та 5 місяців - при прери-
вающий лікарняному листі. Якщо хворому необхідно для доліковування
продовжити лікарняний лист, це питання вирішує МСЕК. При стійкої втрати
працездатності (при хронічному перебігу хвороби, частих загостреннях,
різкому зниженні працездатності, професійних навичок) ЛТЕК уста-
навливал групу інвалідності.
I група інвалідності призначається хворим при повній стійкої втрати
працездатності з необхідністю постійного догляду і нагляду за
хворим; II група інвалідності визначається при повній стійкої втрати
професійної працездатності, однак хворі можуть виконувати прос
тую некваліфіковану роботу і обслуговувати себе; III група інвалід
ності призначається особам, частково втратив працездатність. вони нуж-
даються в скороченні робочого дня, зменшенні обсягу трудової деятельнос-
ти, переведення на роботу більш низької кваліфікації. Інвалідність з дитя-
ства встановлюється особам до 16 років (учням - до 18 років). якщо інва-
лідность наступила в працюючого підлітка або учня середнього спеці
ального навчального закладу та вищого навчального закладу у віці до 18
років, то йому встановлюється інвалідність у зв'язку з захворюванням. Переос-
відетельствованіе інвалідів II і III груп проводиться через рік, 1 груп-
пи - через 2 роки, а при хронічних психозах і явищах стійкого дефек-
та інвалідність встановлюється безстроково і огляду не
проводиться.
68. Судова експертиза психічно хворих. Дієздатність. Опіка, показання для накладання опіки.
Судово-психіатрична експертизастосується осіб, які здійснювали злочини і щодо яких у слідства або суду виникли сумніви в їх психічної повноцінності в момент вчинення протиправного діяння. Судово-психіатрична експертиза розглядає також питання дієздатності. Судово-психіатрична експертиза проводиться з підстав в порядку, передбачених законодавством Республіки Білорусь.
дієздатність з 2 сторін: кримінальний кодекс - в адекватний чи був при приступлю., цивільний - при даруванні, заповіті
Реабілітація в психіатрії
трудотерапія пацієнтів, прикутих до ліжку (Otis Historical Archives Nat "l Museum of Health & Medicine )
Реабілітація - комплекс заходів, спрямованих на повне або часткове відновлення особистості хворої людини, його соціального і трудового статусу. На відміну від лікування, націленого на усунення, редукцію проявів хвороби, реабілітація спрямована на посилення, зміцнення, зростання здорових сторін особистості пацієнта, компенсацію втрачених під час хвороби функцій психіки за рахунок її збереженій частині. Про реабілітацію говорять як про «вплив, яке намагається виявити і розвинути можливості хворих - на відміну від лікування, яке безпосередньо адресується до неспроможності пацієнтів» (Martin (1959). Таким чином, реабілітація чудово доповнює і завершує медикаментозне і психотерапевтичне лікування.
Основні принципи реабілітації зародилися в далекій давнині, ще давньогрецькі і римські лікарі в якості цілющих методів пропонували прогулянки, вправи в риториці, догляд за рослинами і т.п. Надалі, середньовічне сприйняття божевілля не стільки як душевної хвороби, скільки як бесоодержімості, якоїсь душевної «збоченості», помістило його під замок, позбавивши будь-якої надії на одужання. Втім, розміщення душевнохворих в монастирях нерідко забезпечувало їх своєрідним «реабілітаційним» способом життя: розмірений, чітко розписаний режим, фізична праця і т.д. Епоха просвітництва принесла нову оцінку душевних хвороб - виникла концепція божевілля як слідства неправильного, аморального способу життя. Відповідно в лікуванні починають використовувати такі методи як обмеження небажаних контактів, жорсткий режим, читання правильно підібраної літератури, фізична праця. Пізніше концепції виродження і морального божевілля сприяли закріпленню точки зору на душевні захворювання як на прояви «аморальності», «безвілля», «слабкості». До деякої міри ця точка зору зберігається і сьогодні, багато наших хворі чують від знайомих і родичів одні й ті ж поради: «Візьми себе в руки», «Викинь ці дурниці з голови», «Перестань байдикувати і все пройде» і т.д . Однак, всі ці способи, нагадуючи зовні деякі реабілітаційні заходи, мали зовсім іншу спрямованість: не відновлення втрачених функцій і адаптація за рахунок збережених сторін психіки, а якесь «перевиховання» пацієнта.
Сучасна ребалітація не ставить завданням «виховання пацієнта» або його лікування. Вона звертається до збереженої частини психіки, прагнучи навчити пацієнтів використовувати свої сильні сторони. Реабілітація в психіатрії складається з трьох напрямків:
· Медична реабілітація - лікування залишкових проявів хвороби, підтримку і зміцнення ремісії, підтримання налаштованості хворого на дотримання рекомендацій лікаря і продовження лікування (в тому числі за допомогою псіхообразовательних програм).
· Професійно-трудова реабілітація - відновлення працездатності.
· Соціальна реабілітація - відновлення індивідуальної і соціальної цінності хворого, його самооцінки, відносин з оточенням, боротьба зі стигматизацією.
Псіхообразованіе займає особливе місце в реабілітації психічнохворих. Воно являє собою комплексну систему психотерапевтичної роботи з хворим і його родичами, включаючи навчання їх основам психіатричної грамотності і методам подолання з проблемами, викликаними психічними захворюваннями.
Як прийняти хвороба члена сім'ї? Як зрозуміти хворого? Як вистояти в суворих випробуваннях? Як допомогти близькій? Яку допомогу може надати сім'я в лікуванні та реабілітації хворого? Як зважитися звернутися до лікаря і, що у нього запитати?
Ця стаття покликана допомогти хворим на психічні розлади і їх близьким впоратися з повсякденними проблемами, що виникають при спільному проживанні.Розглянуто найбільш часто зустрічаються в таких сім'ях проблеми, а також деякі ефективні підходи до повсякденного спілкування. Поради, які будуть дані, можуть виявитися корисними всім, хто зіткнувся у своїй родині з шизофренією, або з інших серйозних психічним розладом.
Психосоціальна реабілітація: сучасний підхід
Т.А. Солохина
Визначення поняття «психосоціальна реабілітація»,
її цілі і завдання
У доповіді Всесвітньої організації охорони здоров'я, присвяченій стану психічного здоров'я (2001 рік), сказано: «Психосоціальна реабілітація - це процес, який дає можливість людям з ослабленим здоров'ям або інвалідам в результаті психічних розладів досягти свого оптимального рівня незалежного функціонування в суспільстві.
До цього визначення додамо, що це постійний, безперервний процес, який включає комплекс медичних, психологічних, педагогічних, соціально-економічних і професійних заходів.
Заходи по психосоціальної реабілітації змінюються в залежності від потреб пацієнтів, місця, де проводяться реабілітаційні втручання (лікарня чи суспільство), а також від культурних і соціально-економічних умов країни, в якій живуть психічно хворі люди. Але основу цих заходів, як правило, складають:
· Трудова реабілітація;
· Працевлаштування;
· Професійна підготовка і перепідготовка;
· Соціальна підтримка;
· Забезпечення гідних житлових умов;
· утворення;
· Психіатричне освіту, в тому числі навчання тому, як управляти хворобливими симптомами;
· Придбання і відновлення навичок спілкування;
· Придбання навичок незалежного життя;
· Реалізація захоплень і дозвілля, духовних потреб.
Таким чином, навіть з неповного переліку вищезазначених заходів видно, що психосоціальна реабілітація психічно хворих - це всеосяжний процес, спрямований на відновлення і розвиток різних сфер життя людини.
Останнім часом інтерес вчених, практичних працівників, самих пацієнтів і членів їх сімей до психосоціальної реабілітації зріс. В даний час існує велика кількість моделей психосоціальної реабілітації та поглядів на методи її проведення. Однак все вчені і практики сходяться на думці, що результатом реабілітаційних заходів повинна бути реінтеграція (Повернення) психічно хворих у суспільство. При цьому самі пацієнти повинні відчувати себе не менш повноправними громадянами, ніж інші групи населення. З урахуванням сказаного, мета реабілітації можна визначити і так: це поліпшення якості життя і соціального функціонування людей з психічними розладами за допомогою подолання їх соціальної відчуженості, а також підвищення їх активної життєвої та громадянської позиції.
У «Заяві про психосоціальної реабілітації», розробленому Всесвітньою Організацією Охорони Здоров'я спільно з Всесвітньою асоціацією психосоціальної реабілітації в 1996 р, перераховані наступні завдання реабілітації:
· Зменшення вираженості психопатологічних симптомів за допомогою тріади - лікарських препаратів, психотерапевтичних методів лікування і психосоціальних втручань;
· Підвищення соціальної компетентності психічно хворих людей шляхом розвитку навичок спілкування, вміння долати стреси, а також трудової діяльності;
· Зменшення дискримінації та стигми;
· Підтримка сімей, в яких будь-хто страждає на психічне захворювання;
· Створення та збереження довгострокової соціальної підтримки, задоволення щонайменше базових потреб психічно хворих людей, до яких відносяться забезпечення житлом, працевлаштування, організація дозвілля, створення соціальної мережі (кола спілкування);
· Підвищення автономії (незалежності) психічно хворих, поліпшення їх самодостатності та самозахисту.
Б. Сарачено - керівник відділу психічного здоров'я Всесвітньої Організації Охорони здоров'я, прокоментував значення психосоціальної реабілітації наступним чином: «Якщо ми сподіваємося на майбутнє психосоціальної реабілітації, то це повинна бути психіатрична допомога за місцем проживання пацієнтів - доступна, повна, що дозволяє психічно хворим лікуватися і отримувати серйозну підтримку. При такої допомоги не потрібні лікарні, а медичний підхід слід використовувати лише в незначній мірі. Іншими словами, психіатр повинен бути цінним консультантом в цій службі, але не обов'язково її господарем або правителем ».
Коротка історична довідка
В історії реабілітації психічно хворих можна виділити ряд важливих моментів, які відіграли суттєву роль в її розвитку.
1. Ера моральної терапії (moral therapy).Цей реабілітаційний підхід, який отримав розвиток в кінці XVIII - початку XIX століття, полягав у забезпеченні психічно хворих більш гуманної допомогою. Основні принципи цього психосоціального впливу зберігають значення і до цього дня.
2. Впровадження трудової (професійної) реабілітації. У Росії цей підхід в лікуванні психічно хворих став впроваджуватися в першій третині XIX століття і пов'язаний з діяльністю В.Ф. Саблера, С.С. Корсакова та інших прогресивних психіатрів. Наприклад, як зазначав Ю.В. Каннабих, до числа важливих перетворень, проведених В.Ф. Саблер в 1828 р в Преображенської лікарні в Москві, відносяться «... пристрій городніх і рукодільних робіт».
Трудовий терапії як напрямку сучасної вітчизняної психіатрії почали приділяти особливу увагу, починаючи з 50-х років минулого століття. Існувала мережа лікувально-трудових майстерень і спеціальних цехів, де могли працювати психічно хворі люди, що знаходяться на стаціонарному та амбулаторному лікуванні. З початком соціально-економічних реформ в 90-і роки минулого століття близько 60% установ, що займалися трудовою реабілітацією (лікувально-виробничі майстерні, спеціалізовані цехи при промислових підприємствах і ін.), Були змушені припинити свою діяльність. Однак і в даний час працевлаштування та трудотерапія є найважливішими складовими в програмах психосоціальної реабілітації.
3. Розвиток позалікарняної психіатрії. Перенесення акценту в наданні психіатричної допомоги на позалікарняних службу і усвідомлення того факту, що пацієнт може лікуватися недалеко від сім'ї і від місця роботи, мало величезне значення для відновлення хворої людини.
У 30-ті роки минулого століття в нашій країні почали відкриватися психоневрологічні диспансери та створюватися напівстаціонарних форми допомоги, що мало величезне реабілітаційне значення.
У 50-60-х роках широкий розвиток отримали психіатричні кабінети в поліклініках, центральних районних лікарнях та інших установах загальномедичній мережі, на промислових підприємствах, у навчальних закладах, денні і нічні напівстаціонар, а також інші форми допомоги, спрямовані на задоволення потреб психічно хворих.
В зарубіжних країнах (Великобританія, Японія, Канада і ін.) В цей період почали активно створюватися організації споживачів допомоги та групи підтримки.
Розвиток позалікарняної психіатрії передбачає також активне виявлення осіб, які потребують психіатричної допомоги, для раннього початку лікування і боротьби з наслідками у вигляді інвалідності, соціальної недостатності.
4. Поява центрів психосоціальної реабілітації. Початок їх відкриття припадає на 80-ті роки ХХ століття. Перші центри (клуби) були створені самими пацієнтами (наприклад, Клубний будинок в США), і їх діяльність спрямована на те, щоб допомагати пацієнтам справлятися з проблемами повсякденного життя, розвивати здатність до діяльності навіть при наявності інвалідності. Тому спочатку в таких центрах робився акцент на заходи, які допомагали б хворим справлятися з життєвими труднощами, не піддаватися їм, а також на зміцнення здоров'я, а не на позбавлення від симптомів психічного захворювання. Центри психосоціальної реабілітації зіграли величезну роль у розвитку такої галузі знань, як реабілітація інвалідів внаслідок психічних захворювань. В даний час ця форма допомоги широко використовується в США, Швеції, Канаді, кількість реабілітаційних програм в них значно коливається (від 18 до 148).
У Росії подібні центри (установи) почали створюватися з середини 90-х років ХХ століття, проте поки їх явно недостатньо. Як правило, це неурядові установи. Прикладом може служити Клубний будинок в Москві, який проіснував до 2001 р В даний час діють в нашій країні реабілітаційні центри спеціалізуються на конкретному напрямку - арттерапія, корекційні втручання, дозвілля, психотерапія та ін.
5. Вироблення навичок, необхідних для подолання життєвих труднощів. Поява цього напрямку обумовлено тим, що для ефективного вирішення виникаючих проблем людям, що страждають серйозними психічними розладами, необхідні певні знання, вміння, навички. В основі розвитку навичок і умінь лежать методи, розроблені з урахуванням принципів соціального навчання. При цьому використовуються методи активно-директивного навчання - біхевіоральние вправи та рольові ігри, послідовне формування елементів поведінки, наставництво, підказування, а також здійснюється узагальнення набутих навичок. Доведено, що вироблення навичок і умінь розвиває у людей з важкими психічними розладами здатності до незалежного життя.
Сучасні підходи до психосоціальної реабілітації в Росії
Накопичення наукових даних про реабілітацію психічно хворих, практичного досвіду сприяло тому, що в даний час в нашій країні поряд з комплексним лікуванням, що включає медикаментозну і трудову терапію, фізіотерапію, культурно-освітні та дозвільні заходи, в рамках психосоціальної реабілітації отримали розвиток такі види психосоціальних втручань :
· Освітні програми з психіатрії для пацієнтів;
· Освітні програми з психіатрії для родичів хворих;
· Тренінги по виробленню навичок щоденної незалежного життя -навчання приготування їжі, відвідування магазинів, складання сімейного бюджету, ведення домашнього господарства, користування транспортом та ін .;
· Тренінги з розвитку соціальних навичок - соціально прийнятного і впевненої поведінки, спілкування, вирішення повсякденних проблем і т.п .;
· Тренінги з розвитку навичок управління психічним станом;
· Групи само- та взаємодопомоги пацієнтів і їх родичів, громадські організації споживачів психіатричної допомоги;
· Когнітивно-поведінкова терапія, спрямована на поліпшення пам'яті, уваги, мови, поведінки;
· Сімейна терапія, інші види індивідуальної і групової психотерапії.
Комплексні програми психосоціальної реабілітації проводяться в багатьох регіональних психіатричних службах як на базі психіатричних установ, так і безпосередньо в соообществе. Наведемо лише кілька прикладів.
У Твері на базі обласного психоневрологічного диспансеру відкритий харчової цех, де працюють психічно хворі і продукція реалізується через звичайну торговельну мережу. Крім цього, в тому ж диспансері є керамічний цех і майстерня з розпису тканин, де успішно працюють люди, які страждають психічним захворюваннями. Вся продукція цих підприємств користується попитом у населення.
У Тамбовської обласної психіатричної лікарні відділ психосоціальної реабілітації проводить такі програми: освітні в області психіатрії, арт-терапевтичної, дозвільні, терапію святами, в тому числі особистими (дні народження хворих і ін.). При лікарні відкрито «Будинок з підтримкою», де пацієнти, тривалий час знаходяться на госпіталізації, після виписки з неї отримують навички незалежного життя і тільки після цього повертаються додому. У співтоваристві за участю професіоналів відкритий театр «Ми», в якому грають пацієнти, їхні родичі, студенти театрального училища.
Важлива реабілітаційна робота проводиться в багатьох психіатричних лікарнях Москви. Наприклад, в лікарнях № 1, 10 і 14 відкриті ізостудії для пацієнтів, застосовується трудотерапія, реалізуються освітні програми з психіатрії для хворих та їхніх родичів, організовані тренінги з розвитку соціальних навичок і навичок незалежного життя.
У Свердловській області створені бригади міжвідомчої взаємодії, до складу яких входять співробітники медичних, освітніх, професійних установ, органів з працевлаштування та установ соціального захисту, що дозволяє комплексно вирішувати проблеми психічно хворих, забезпечує багатосторонній підхід до їх реабілітації.
Питання про реабілітацію,
які найчастіше задають родичі пацієнтів
Дуже часто родичі психічно хворих людей запитують нас: коли можна починати реабілітаційні заходи? Реабілітацію у пацієнтів з психічними розладами, як і при соматичних захворюваннях, рекомендується починати при стабілізації стану і ослабленні патологічних проявів. Наприклад, до реабілітації хворого на шизофренію слід приступати при зменшенні вираженості таких симптомів, як маячні ідеї, галюцинації, розлади мислення та ін. Але навіть якщо симптоми хвороби залишаються, реабілітацію можна проводити в межах можливості пацієнтів піддаватися навчання, реагувати на психосоціальні втручання. Все це необхідно для підвищення функціонального потенціалу (функціональних можливостей) і зниження рівня соціальної недостатності.
Інше питання: що мається на увазі під соціальної недостатністю і зниженням функціональних можливостей пацієнта? Ознакою соціальної недостатності є, наприклад, відсутність роботи. У психічно хворих рівень безробіття сягає 70% і вище. Це пов'язано зі зниженням їх функціональних можливостей через наявність психопатологічної симптоматики і порушень когнітивних (пізнавальних) функцій. Ознаками зниження функціональних можливостей є низькі фізична витривалість і переносимість роботи, труднощі в дотриманні інструкцій і роботі з іншими людьми, труднощі в зосередженні уваги, вирішенні проблем, а також невміння адекватно реагувати на зауваження, звертатися за допомогою.
До соціальної недостатності психічно хворих відноситься і феномен бездомності.
На жаль, наше суспільство ще не в змозі повністю вирішити проблеми працевлаштування, житла у хворих з важкими психічними розладами і тим самим знизити їх соціальну недостатність. У той же час програми психосоціальної реабілітації дозволяють підвищити компетентність пацієнта, дають йому можливість набути навичок подолання стресу в психотравмуючих ситуаціях і при труднощах повсякденному житті, навички вирішення особистих проблем, самообслуговування, професійні навички, що в кінцевому підсумку сприяє підвищенню функціонального потенціалу і зниження соціальної недостатності .
Які фахівці займаються психосоціальної реабілітацією?Пацієнтам та їхнім родичам слід знати, що психосоціальної реабілітацією займаються психіатри, психологи, соціальні працівники, фахівці з працевлаштування, трудотерапевти, медичні сестри, а також родичі і друзі психічно хворих людей.
Чи існують якісь особливі принципи, методи, підходи в роботі фахівців, які займаються психосоціальної реабілітацією осіб з важкими психічними розладами?
Всі займаються реабілітацією пацієнтів з психічними розладами фахівці проходять навчання, яке включає освоєння спеціальних методів і методик. Робота реабілітолога складна, тривала, творча. В її основі лежать такі принципи:
· Оптимізм щодо досягнення результату;
· Впевненість в тому, що навіть незначне поліпшення може привести до позитивних змін і підвищити якість життя пацієнта;
Переконаність в тому, що мотивація до зміни свого становища може виникати не тільки завдяки спеціальним реабілітаційним заходам по відношенню до хворого, а й за рахунок його власних зусиль.
Що ще, крім розвитку корисних навичок, здатне допомогти пацієнтові у відновленні функціональних можливостей?
На початку лекції ми говорили про комплексний підхід до реабілітації. Ще раз перерахуємо аспекти, які важливі для людини, яка страждає важким психічним захворюванням:
· Поліпшення сімейних взаємин;
· Трудова діяльність, в тому числі перехідний (проміжне) працевлаштування;
· Розширення можливостей спілкування, що досягається участю в клубній діяльності та інших спеціальних програмах;
· Соціально-економічна підтримка;
· Гідне житло, в тому числі його захищені форми.
Що може зробити сім'я для психосоціальної реабілітації хворого?
В даний час доведено важливу роль сім'ї в психосоціальної реабілітації пацієнта з важким психічним захворюванням. Це передбачає виконання нею різних функцій. Перш за все, слід сказати, що родичів пацієнтів необхідно розглядати як союзників в лікуванні. Вони не тільки повинні багато чому навчитися, але і самі часто володіють великим обсягом знань і досвіду - це вносить істотний внесок в процес реабілітації. Для лікаря родичі можуть бути цінним джерелом інформації про стан хворого, часом вони більше, ніж фахівці, обізнані про деякі аспекти його захворювання. Часто сім'я виконує роль сполучної ланки між хворим і системою надання психіатричної допомоги. Родичі допомагають іншим сім'ям, в життя яких вторглося психічне захворювання, радою, діляться власним досвідом вирішення проблем. Все це дозволяє говорити про те, що родичі хворих є і вчителями, і просвітителями для інших сімей і навіть професіоналів.
Найважливішою функцією близьких є догляд за хворою людиною. Родичам слід враховувати, що найкраще хворі на шизофренію відчувають себе, якщо в будинку існує певний порядок, правила і постійні обов'язки для кожного члена сім'ї. Потрібно постаратися встановити режим, відповідний можливостям хворого. Родичі можуть допомагати хворим в прищепленні навичок особистої гігієни, акуратного одягання, регулярного і акуратного прийому їжі, а також в правильному прийомі лікарських препаратів, контролі побічних ефектів медикаментів. Згодом можна доручати хворому якісь роботи по дому (миття посуду, прибирання квартири, догляд за квітами, за домашніми тваринами та ін.) І поза домом (покупки в магазині, відвідування пральні, хімчистки і ін.).
Участь сім'ї в програмах психіатричного освіти - ще один її важливий внесок в психосоціальну реабілітацію хворого родича. Про важливість сімейного психіатричного освіти вже говорилося в попередніх лекціях. Нагадаємо ще раз, що знання основ психіатрії та психофармакології, вміння розбиратися в симптомах хвороби, освоєння навичок спілкування з хворою людиною в сім'ї дають реальну можливість знизити частоту загострень захворювання і повторних госпіталізацій.
Захист прав пацієнта. Члени сімей можуть внести істотний внесок в боротьбу зі стигмою та дискримінацією, а також у вдосконалення законодавства щодо психічно хворих людей і членів їх сімей. Однак для цього родичі повинні діяти спільно, організовано: створювати групи підтримки і організації споживачів допомоги. В такому випадку вони не тільки знайдуть підтримку людей, що зіткнулися з аналогічними проблемами, а й стануть силою, з якою будуть рахуватися і професіонали, і владні структури, відповідальні за надання якісної психіатричної та соціальної допомоги.
Крім того, працюючи в команді, родичі хворих самі можуть проводити програми психосоціальної реабілітації - дозвільні, терапію святами, просвітницькі для населення з метою зниження стигматизації та дискримінації хворих, а об'єднавшись з професіоналами, - реалізовувати освітні програми в області психіатрії, професійно-навчальні, по розвитку соціальних навичок і багато інших.
Майже в половині регіонів Росії пацієнти, родичі хворих і професіонали створили групи підтримки, громадські організації, які проводять активну роботу по психосоціальної реабілітації безпосередньо в співтоваристві, спираючись на його ресурси, поза стінами лікарень або диспансерів. Наступний розділ лекції присвячений внеску громадських форм допомоги в психосоціальну реабілітацію пацієнтів і членів їх сімей.
Громадські форми допомоги
Цілі і завдання громадських організацій
Споживачі психіатричної допомоги - пацієнти і члени їх сімей тривалий час сприймалися як пасивні учасники процесу надання допомоги. У яких видах допомоги хворий потребує, визначали професіонали, не визнаючи в лікуванні потреб і власних бажань самих пацієнтів і їх родичів. В останні десятиліття становище змінилося, що пов'язано з розвитком руху споживачів медичної і в тому числі психіатричної допомоги, створенням ними громадських організацій.
Протягом вже тривалого часу в багатьох країнах значущість вкладу громадського руху в розвиток психіатричної служби, в проведення програм психосоціальної реабілітації не викликає сумнівів.
Примітний факт, що громадський рух в психіатрії за кордоном було ініційовано одним з її споживачів - Клиффордом Бірнсом (США), який сам довгий час був пацієнтом психіатричної лікарні. Навколо цієї людини, ще на початку минулого століття об'єдналися відомі американські лікарі, представники громадськості, щоб домагатися для психічно хворих кращих умов лікування та догляду. В результаті такої спільної діяльності в 1909 р був утворений Національний комітет психічної гігієни.
У Канаді, США, Англії, Японії, Австралії, Індії та багатьох інших країнах пацієнти та їхні родичі задовольняють частину своїх потреб через численні неурядові - громадські організації споживачів допомоги, в тому числі національні. Значних успіхів в об'єднанні пацієнтів і їх сімей домоглося, наприклад, Світова товариство з підтримки осіб, які страждають на шизофренію (World Fellowship for Schizophrenia and Allied Disorders).
У Росії до 1917 р існували суспільні форми піклування душевнохворих, до основних завдань яких ставилися залучення населення до надання благодійної допомоги, забезпечення психіатричних установ засобами від пожертвувань і ін. Найбільша активність розвитку таких форм допомоги припала на період земської медицини, коли створювалися нічні і денні притулки, нічліжні будинки, відкривалися безкоштовні їдальні для знедолених, організовувалися патронажні форми обслуговування душевнохворих.
У сучасній Росії діяльність громадських організацій споживачів психіатричної допомоги активізувалася лише в останні 10-15 років, але вже до кінця 90-х років минулого століття налічувалося кілька десятків організацій, які працюють в сфері психічного здоров'я. У 2001 р була створена загальноросійська громадська організація інвалідів унаслідок психічних розладів і їх родичів «Нові можливості», основною метою якої є надання практичної допомоги таким інвалідам, поліпшення їх становища в суспільстві. На сьогоднішній день в рамках цієї організації функціонує понад 50 регіональних відділень, членами яких є, головним чином, пацієнти та їхні родичі.
Аналіз діяльності різних регіональних громадських організацій, що працюють в сфері психічного здоров'я, показав, що цілі багатьох з них схожі - це інтеграція в суспільство осіб з порушеннями психічного здоров'я за допомогою їх соціально-психологічної та трудової реабілітації, захист їх прав та інтересів, зміна способу психічно хворого людини в суспільстві, взаємна підтримка психічно хворих та їх сімей, допомога в кризових ситуаціях, попередження інвалідизації внаслідок психічного захворювання. Іншими словами, діяльність громадських організацій спрямована на те, щоб підвищити якість життя психічно хворих та їхніх родичів.
Громадські організації забезпечують також можливість спілкування, обміну досвідом, розвитку почуття причетності: родичі хворих бачать, що вони не самотні, що таких сімей дуже багато.
Функціями громадських об'єднань є:
· Створення груп само- і взаємопідтримки;
· Проведення групової розвиваючої роботи з пацієнтами різного віку, дозвіллєвих програм;
· Організація майстерень живопису, декоративно-прикладного мистецтва, театральних студій, літніх таборів відпочинку;
· Проведення навчальних семінарів для родичів, а також для фахівців, що працюють з психічно хворими.
У багатьох організаціях розроблені цікаві методики, накопичений багатий досвід роботи.
Зарубіжний досвід показує, що в ряді країн рух споживачів значно вплинуло на політику в області психічного здоров'я. Зокрема, зросла зайнятість людей з розладами психічного здоров'я в традиційній системі психіатричної допомоги, а також в інших соціальних службах. Наприклад, в Міністерстві охорони здоров'я провінції Британська Колумбія (Канада) на посаду директора по альтернативному лікуванню була призначена людина з психічним розладом, який тепер може мати значний вплив на політику в галузі психічного здоров'я та відповідні служби.
Захист прав психічно хворих є важливим завданням багатьох громадських організацій і в нашій країні. Відомо, що в Законі РФ «Про психіатричну допомогу й гарантії прав громадян при її наданні» передбачена спеціальна стаття - № 46 «Контроль громадських об'єднань за дотриманням прав і законних інтересів громадян при наданні психіатричної допомоги». У самій цій статті закону і в коментарі до неї наголошено на важливості діяльності громадських об'єднань і для хворих, і для психіатричних установ, визначено обов'язок адміністрації цих установ сприяти представникам громадських організацій, надавати їм необхідну інформацію, зазначено право громадських організацій на оскарження в суді дій осіб , які порушили права і законні інтереси громадян при наданні їм психіатричної допомоги. Введено право представників громадських об'єднань бути включеними до складу різних рад, комісій психіатричних установ, органів охорони здоров'я, що створюються для контролю за якістю допомоги психічно хворим, умовами їх утримання, вдосконалення форм роботи психіатричних служб. Відзначено важливість спільної діяльності громадських організацій та державних психіатричних установ по залученню уваги засобів масової інформації, органів охорони здоров'я, урядових кіл і суспільства в цілому до сучасних проблем психіатрії, зміни негативного образу психічно хворих і психіатричних установ.
У міру активізації руху споживачів допомоги правозахисна функція повинна отримати розвиток в плані лобіювання інтересів психічно хворих і членів їх сімей серед законодавців, політиків, громадських діячів, і робота з ними повинна бути постійною.
Інший аспект правозахисної діяльності громадських організацій споживачів допомоги може бути пов'язаний із захистом самих психіатричних установ, коли їм, наприклад, загрожує скорочення фінансування.
роль професіоналів
Ми бачимо її в ініціюванні родичів і самих пацієнтів для створення громадських організацій або груп підтримки. Саме професіонали можуть зіграти найважливішу роль на етапі становлення таких організацій.
В подальшому професіонали повинні надавати організації допомогу в розвитку діяльності - постійно консультуватиме лідерів її або груп підтримки з питань освіти в області психіатрії, в тому числі правових аспектів.
Професіонали можуть також допомогти в складанні стратегічних планів організації. Вкрай корисною допомогою професіоналів громадським організаціям споживачів може бути випуск газет, буклетів, посібників для сімей психічно хворих.
Таким чином, розвиток громадського руху споживачів психіатричної допомоги стає важливою ланкою в сучасній системі психіатричної допомоги, здатним задовольнити багато потреб психічно хворих, їх положення в суспільстві, знизити тягар хвороби, поліпшити якість життя пацієнтів і членів їх сімей.
Діяльність громадської організації
«Сім'я і психічне здоров'я»
Всі автори цього посібника є членами громадської організації Центр соціально-психологічної та інформаційної підтримки «Сім'я і психічне здоров'я», яка отримала юридичний статус 6 червня 2002 р Ініціаторами її створення є співробітники відділу організації психіатричних служб Наукового центру психічного здоров'я Російської академії медичних наук і батьки пацієнтів, які страждають на психічні розлади.
У 1996 р була відкрита, фактично перша в Москві, соціально-психологічна школа для підтримки сімей психічно хворих, яка стала основою нашої майбутньої організації. Таким чином, офіційної реєстрації передував шестирічний період діяльності, за який накопичений великий досвід роботи в області психосоціальної реабілітації людей з психічними розладами та їх родичів.
В даний час членами нашої організації є не тільки професіонали в області психічного здоров'я, але і люди, які мають проблеми з психічним здоров'ям, їхні родичі та друзі.
Громадський рух звертає увагу влади на найбільш актуальні проблеми, змушує шукати способи їх вирішення. Участь в роботі громадської організації сприяє формуванню активної громадянської позиції у пацієнтів з психічними захворюваннями та членів їх сімей, стимулює до пошуку шляхів поліпшення свого становища в суспільстві.
Чому ми назвали свою організацію «Сім'я і психічне здоров'я»?
У цій назві відбиті дві основоположні цінності нашого життя - сім'я і психічне здоров'я.
Психічне здоров'я має велике значення для благополуччя окремих людей, товариств та держав. Воно нероздільно з фізичним здоров'ям і має великий вплив на культурний, інтелектуальний, творчий, виробничий і обороноздатності потенціал будь-якої нації. Роль сім'ї в житті людини, яка страждає на психічний розлад, величезна. Сім'я раніше лікаря стикається з психічною хворобою - в самій ранній стадії, і може сприяти або протидіяти її раннього виявлення та ефективного лікування.
Сім'я забезпечує хворій людині догляд і емоційну підтримку, чого часто не можуть дати професіонали.
Хороші відносини між членами сім'ї - запорука сприятливих умов для одужання, реабілітації та виконання медичних рекомендацій.
У сім'ї кожен її член схильний до впливу з боку інших і сам в свою чергу впливає на них. Якщо в сім'ї щось не ладиться, це може перешкоджати її нормальному функціонуванню. Тому одна з основних завдань, які ми ставимо перед собою, - це соціально-психологічна та інформаційна підтримка сім'ї, а також гармонізація сімейних взаємин.
Ми сприймаємо свою організацію як велику і дружну сім'ю, кожен член якої готовий піклуватися про інших і прийти на допомогу тому, хто її потребує. Тому членами нашої організації можуть стати не тільки люди, у яких є проблеми з психічним здоров'ям, але і їх сім'ї, друзі, а також лікарі, педагоги і психологи, музиканти і художники. Наше розуміння сім'ї не обмежується найближчим оточенням хворого - воно включає і тих, кому не байдужа доля людей з проблемами психічного здоров'я.
Мета нашої організаціі - підвищення якості життя сімей з проблемами психічного здоров'я за допомогою подолання їх соціальної відчуженості, залучення в життя суспільства, формування активної громадянської та життєвої позиції.
Основні напрямки діяльності організації
1. Соціально-психологічна та інформаційна підтримка.
2. Психіатричне просвіта.
3. Психосоціальна реабілітація.
4. Проведення програм по зменшенню соціальної стигматизації та дискримінації людей з психічними розладами та членів їх сімей.
5. Участь в розвитку громадського руху в психіатрії.
6. Випуск науково-популярної літератури з проблем психіатрії та психічного здоров'я.
7. Проведення конференцій і семінарів з проблем психічного здоров'я для професіоналів і споживачів психіатричної допомоги.
У нашій організації проводяться такі програми.
1. Для пацієнтів з проблемами психічного здоров'я:
· Тренінги з розвитку навичок спілкування. Мета - розвиток і вдосконалення навичок спілкування та впевненої поведінки в повсякденному житті;
· Освітня програма з психіатрії. Мета - надання знань в області психіатрії, навчання своєчасному розпізнаванню хворобливих проявів і контролю за ними, усвідомлення необхідності раннього звернення за допомогою;
· Тренінги соціально-побутових навичок. Мета - розвиток навичок незалежного життя в суспільстві, в тому числі самообслуговування, домоводства, навичок повсякденному житті;
· Арт-терапія. Мета - розвиток особистості, активізація фантазії і творчості;
· Груп-аналітична психотерапія. Мета - розвиток впевненості в собі, оволодіння практичними навичками гармонійного життя з іншими людьми, підвищення стійкості до стресу.
У Центрі «Сім'я і психічне здоров'я» працюють ізостудія, майстерня декоративно-прикладного мистецтва, музична студія. Здійснюється лікувально-консультативна допомога з метою корекції лікування.
Результати комплексної роботи з пацієнтами свідчать про розвиток особистості, вироблення адекватної стратегії подолання з хворобою, формуванні відповідальності за свою соціальну поведінку, відновленні порушених соціальних контактів і підвищенні соціальної компетентності.
2. Для родичів пацієнтів:
· Програма психіатричного освіти. Мета - інформаційна підтримка, формування партнерських відносин з медичним персоналом. Надаються знання про психічні захворювання і їх лікування, проводиться обговорення особливостей спілкування з психічно хворим членом сім'ї, а також ознайомлення з сучасною системою психіатричної, соціальної і правової допомоги;
· Груп-аналітична психотерапія. Мета - розвиток навичок вирішення сімейних проблем, зниження стресу, пов'язаного з наявністю у члена сім'ї психічного захворювання, виявлення власних потреб, підвищення задоволеності життям. Заняття проводяться досвідченими психотерапевтами та психологами;
· Психологічне консультування (індивідуальне та сімейне). Мета - поліпшення психологічного стану родичів, надання їм емоційної підтримки.
3. Для родини в цілому:
· Дозвільна програма. Мета - поліпшення дозвілля, гармонізація сімейних взаємин. Регулярно проводяться святкові концерти, тематичні музичні вечори, які за традицією закінчуються сімейним чаюванням. У підготовці та проведенні програми активну участь беруть усі члени організації.
· Просвітницька програма «Охорона правопорядку по суботах». Мета - розвиток особистості, покращення дозвілля і відпочинку. У програму входить відвідування музеїв, виставкових залів, проведення екскурсій по Москві.
Завершуючи лекцію, присвячену питанням психосоціальної реабілітації, слід ще раз підкреслити неоціненний вклад цього напрямку в відновлення психічно хворих людей, активізацію їх громадянської та життєвої позиції, а також в поліпшення якості життя членів їх сімей.
Цит. «Психічне здоров'я: нове розуміння, нова надія»: доповідь про стан охорони здоров'я в світі. ВООЗ, 2001..
Реабілітація психічно хворих має свої особливості, які пов'язані в першу чергу з тим обставиною, що при психічних захворюваннях, як ні за яких інших, серйозно порушуються соціальні зв'язки і відносини. Реабілітація психічних хворих розуміється як відновлення збереження індивідуальної і суспільної цінності хворих, їх особистого і соціального статусу. Основою всіх реабілітаційних заходів, всіх методів впливу є апеляція до особистості хворого. Реабілітація являє собою одночасно мета - відновлення або збереження статусу особистості, процес і метод підходу до хворої людини.
Соціальна реабілітація являє собою систему заходів, спрямованих на повернення хворих до суспільно корисного життя.
Всі реабілітаційні заходи повинні бути націлені на залучення самого хворого в лікувально-відновлювальний процес. Реабілітовать хворого без його активної участі в цьому процесі неможливо. Цей принцип реабілітації психічно хворих названий принципом партнерства по Кабанову.
Реабілітаційні впливу повинні бути різноплановими різнобічними - це другий принцип реабілітації. Розрізняють психологічну, професійну, сімейно-побутову, культурно-освітню та інші сфери реабілітації.
Діалектичну єдність соціально-психологічних і біологічних методів в подоланні хвороби - третій принцип реабілітації: біологічні методи лікування, соціо-і психотерапія, реабілітація повинні проводиться в комплексі.
Четвертий принцип реабілітації - принцип ступінчастості перехідності - зводиться до того, що все реабілітаційні впливу повинні поступово наростати і нерідко перемикатися з одного на інше.
Головним завданням лікувально-активують режимів є попередження розвитку госпіталізму і створення можливостей для успішної реадаптації хворих в амбулаторних умовах. Виділяють чотири основні режими: охоронний постійне перебування хворого в ліжку і вимагає від медичного персоналу постійного спостереження за ним, щадний повна свобода у відділенні, але забороняється вихід на територію лікарні без супроводу персоналу, який активує забезпечення хворим максімальногонестесненія в відділенні, організація повної зайнятості, хворим надається право самостійно виходити з відділення лікарні і режим часткової госпіталізації лікування їх в одних випадках в умовах денного стаціонару, в ІНШІ - нічного профілакторію.
Соціореабілітаціонних заходи повинні здійснюватися поетапно.
Перший етап - відновна терапія запобігання формуванню дефекту особистості.
Другий етап - реадаптация різні психосоціальні впливу на хворого.
Третій етап - максимально повне відновлення прав хворого в суспільстві, створення оптимальних відносин його з оточуючими, надання допомоги в побутовому і трудовому влаштуванні.
53. Реабілітація після соматичного захворювання.
Психологічна реабілітація покликана вирішувати широке коло завдань психологічної допомоги особам з обмеженими можливостями здоров'я, і, перш за все, таких як:
1. Нормалізація психічного стану.
2. Відновлення порушених втрачених психічних функцій.
3. Гармонізація Я-образу зі сформованою соціально-особистісної ситуацією поранення, інвалідизація та ін ..
4. Надання допомоги у встановленні конструктивних відносин з референтними особами і групами та ін.
Таким чином, мета психологічної реабілітації полягає у відновленні психічного здоров'я та ефективного соціального поведінки
Відновлення психологічної та соціальної адаптації після інсульту
Тут спостерігається виражений руховий і мовний дефіцит, больовий синдром, втрата соціального статусу. Такі хворі потребують теплом психологічному кліматі, створення якого багато в чому повинні сприяти роз'яснювальні бесіди, проведені з рідними і близькими психологом.
У процесі роботи відбувається психологічна корекція наступних порушень вищих психічних функцій: когнітивних порушень; емоційно-вольові розлади; рахунки; Гнозис, частіше просторового дезорієнтація в просторі.
Психологічна реабілітація після переривання вагітності
Переривання вагітності - це не тільки великий фізичний, а й психологічний стрес для будь-якої жінки. Курс психологічної реабілітації після аборту показаний всім жінкам, без винятку.
Основним методом лікування є психотерапевтичні сеанси, які жінці бажано відвідувати не менше 1-2 місяців. Як правило, вони дають досить швидкі позитивні результати: жінка позбавляється від важких думок, стає більш товариською, відкритою навколишнього світу, перестає уникати сексуальних контактів зі своїм партнером, починає будувати плани на майбутнє.
Психологічна реабілітація при лікуванні раку
У світі існує думка, що рак невиліковний. Саме тому багато людей, почувши цей діагноз, впадають в паніку. Саме тому психологічна реабілітація хворих на рак, перш за все, спрямована на перелом громадської думки.
Перше правило психологічної реабілітації хворих на рак полягає в тому, щоб змусити людину хотіти з ним боротися.
Психологічна реабілітація людини з даним захворюванням багато в чому залежить і від близьких людей, які його або її оточують. Родичі повинні обговорювати наявну проблему, наводити приклади інших людей, які в підсумку зцілилися від раку. Хворіє людина повинна спілкуватися з такими людьми як можна частіше.
Якщо людина прагне до свого одужання і вживає всіх необхідних заходів, щоб його досягти, тоді і позитивний результат не змусить себе довго чекати.
Реабілітація після інфаркту.
Метою використання психотерапії при лікуванні інфаркту міокарда стає психологічна адаптація пацієнтів і орієнтація на активний спосіб життя.
У реабілітаційну програму входять такі компоненти, як психорегуляція, заснована на розсіяному гіпнозі, ідеомоторні тренування, адаптаційний тренінг, використовується також навчання аутотренінгу і техніці саморегуляції.
Значний аспект - соціальна реабілітація. Реабілітація в соціальному плані - це відновлення соціальної діяльності людини як суб'єкта суспільного життя; в медичному плані - це ліквідація порушень здоров'я як причини порушень дієздатності.
